Randevu: (0212) 219 84 84 / (0530) 326 06 96
       

Bağırsak Fistülü   

Video'yu izlemek için tıklayınız. Foruma gitmek için tıklayınız.
İlgili Videolar
Fistül ne demektir?
Fistül Latince’de ‘boru’ anlamına gelir. Bağırsaktan farklı bir organa veya cilde sızıntı olması ‘bağırsak fistülü’ veya ‘intestinal fistül’ olarak adlandırılır. Bağırsak fistülü ince bağırsak veya kalın bağırsak kökenli olabilirler. İnce bağırsak fistülleri en sık olarak ileum adı verilen kalın bağırsak ile birleşen bölümden kaynaklanır.

Bağırsak fistülleri ne oranda cilde açılır?
Bağırsak fistüllerinin % 75’i cilde veya dışarıya açılır ve bu tür fistüllere ‘enterokutanöz fistül’ adı verilir. Cilde açılan fistüllerin % 80-95’i ameliyata ve % 20’si Crohn hastalığına bağlı olarak gelişen fistüllerdir.

Bağırsak fistülleri ne oranda iç organlara açılır?
Bağırsak fistüllerinin % 25’i iç organlara açılır.
  • Enteroenterik fistül: iki bağırsak bölümü arasında olan fistüller
  • Aortoenterik fistül: karın şah damarı (abdominal aorta) ve ince bağırsak arasında olan fistüllerdir. Şiddetli sindirim sistemi kanamalarına ve ani şoka neden olurlar.
  • Gastrokolik fistül: mide ve kalın bağırsak arasında gelişen fistül
  • Duodenokolik fistül: onikiparmak bağırsağı ile kalın bağırsak arasında gelişen fistül
  • Kolesisto-kolik fistül: safra kesesi ile kalın bağırsak arasında gelişen fistül. Safra kesesi ameliyatları sırasında ameliyat sırasında olguların yaklaşık % 0.1’inde görülür.
  • Rektovajinal fistül: kadınlık organı (hazne) ile kalın bağırsak arasında gelişen fistül. Kadınlık organından gaz veya dışkı gelir.
  • Enterovezikal fistül: mesane (sidik torbası) ile kalın bağırsak arasında gelişen fistül. İdrar ile birlikte dışkı veya hava gelir.
  • Makat fistülü: makat seviyesinde bağırsak ile deri arasında fistül. Anal fistül, anorektal fistül veya perianal fistül olarak ta adlandırılır.
  • Nefroenterik fistül: böbrek ile bağırsak arasında fistül gelişimi
Bağırsak fistülleri neden olur? Bağırsak fistülleri nasıl sınıflandırılır?
  • Düşük debili: 200 ml/ gün’den az miktarda ise
  • Orta debili: 200-500 ml/gün
  • Yüksek debili: 500 ml/gün’den fazla miktarda ise
Bağırsak fistülleri nasıl belirti verir?
  • Ateş
  • Şuur bulanıklığı
  • Karın ağrısı
  • Karın boşluğundan dışarı akıntı gelmesi: sıklıkla safra içerikli ince bağırsak içeriği veya dışkı gelmesi
  • Zayıflama
  • Vücut tuzlarının kaybı (potasyum, magnezyum, bikarbonat): olguların % 50-90’ında mevcuttur.
Bağırsak fistülleri hangi hastalıklarla karışır? Bağırsak fistüllerinin tanısı nasıl konulur?
  • Endoskopi: kolonoskopi, gastroskopi, endosonografi
  • Fistül ağzından Metilen mavisi enjeksiyonu
  • Biyopsi: kanser ayırımı
  • Emilmeyen markerların verilmesi (kömür, Kongo kırmızısı)
  • Fistülografi: fistülden ilaç vererek röntgen çekilmesi
  • Fistüloskopi: fistülden ince bir endoskop ile girilerek inceleme yapılması
Bağırsak fistülleri kendiliğinden kapanabilir mi?
  • Bağırsak fistülleri % 15-70 oranında kendiliğinden kapanabilir.
  • Fistül debisi 500 ml/gün’den az miktarda ise
  • Fistül süresi 6 haftadan kısa ise
  • İnce bağırsağın üst kısmındaki fistüller
  • 40 yaşın altında olan ve iyi beslenen hastalar
  • Serum (kandaki) albümin düzeyi 2.5 gr’dan fazla olan hastalarda bağırsak fistülü kendiliğinden kapanabilir.
Bağırsak fistülleri hangi durumlarda kendiliğinden kapanmaz?
  • Kanser varlığı
  • Fistül yolunda (trakt) yabancı cisim varlığı
  • Fistülün ilerisinde bağırsak tıkanıklığı varlığı
  • Epitelize olan kısa (< 2 cm) fistül yolu (traktı)
  • Fistül debisinin 500 ml/gün’den fazla olması
  • Fistül süresi 6 haftadan uzun ise
  • Boşalmayan apse boşluğu
  • Işın tedavisi sonrasında gelişen bağırsak fistülleri
  • Aktif dönemde iltihabi bağırsak hastalığı (İBH)
  • Yüksek debili fistüller (500 ml/gün’den fazla)
  • Serum (kandaki) albümin düzeyi 2.5 gr’dan az ise
Bağırsak fistülleri nasıl tedavi edilir?
Bağırsak fistüllerinin tedavisinde mutlak bir ekip çalışması gereklidir. Genel Cerrahi Uzmanı, uygun kalori ve diyetin ayarlanması amacı ile diyetisyen, yara bakımının uygun şekilde gerçekleştirilebilmesi için stoma hemşiresi ile birlikte ekip olarak çalışır. Bağırsak fistülünün kadınlık organlarını ilgilendirmesi durumunda (rektovajinal fistül) Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve bağırsak ile idrar yolu arasında fistül olması durumunda (enterovezikal fistül) ise Üroloji Uzmanı ile birlikte çalışmak gerekebilir.

1. Beslenme: düşük debili (< 200 ml/gün) bağırsak fistüllerinde 1-1.5 g/kg/gün protein, yüksek debili bağırsak fistüllerinde 1.5-2.5 g/kg/gün protein veya 2,500 – 3,000 kcal / gün enerji verilir.

a. Enteral beslenme solüsyonları (mamalar): düşük debili bağırsak fistüllerinde, özellikle ince bağırsağın üst kısmından emilen glutamin veya arginin içerikli enteral beslenme solüsyonları veya mamalar verilir. Bu sayede yüksek kalori, eser element ve vitamin desteği ile fistülün kapanmasına besin desteği verilmiş olur.

b. Parenteral beslenme solüsyonları: yüksek debili bağırsak fistüllerinde, ağızdan gıda ile beslenemeyen hastalarda ve fistülün alt kısmında tıkanıklık olan hastalarda ise ağızdan beslenme kesilir ve bazı hastalarda fistül ağzından boşalan bağırsak sıvısını azaltmak için burundan mideye giden sonda (nazogastrik sonda) yerleştirilerek mide ve ince bağırsak sıvısı dışarıya alınır ve hastaya özellikle ana toplar damarlardan özel bir kateter yardımı ile total parenteral beslenme (TPB) solüsyonları verilir. Bu sayede hastaya yüksek kalori, eser element ve vitamin desteği, damar yolu ile sağlanmış olur. Ağızdan gıda alımının kesilmesi ile sindirim sisteminin salgısının % 30-50 oranında azaldığı ve uygun beslenme desteği ile bağırsak fistüllerinin % 75’inin kapandığı bilinmektedir.

c. Tuzların geriye konulması: potasyum, magnezyum, bikarbonat gibi tuzların fistül nedeni ile eksilmesi durumunda sıklıkla serum ile birlikte bu tuz eksiklikleri karşılanır.

2. VAC tedavisi: yüksek debili bağırsak fistüllerinde yarayı kontrol altına alabilmek amacı ile VAC (vacum assisted closure) tedavisi adı verilen yaranın özel süngerimsi bir sistem ile sarılıp gelen bağırsak sıvısı (özellikle safra), deriyi tahriş etmemesi amacı ile belirli bir süre için vakum veya emme yöntemi ile bir plastik kap içine alınır. Bu şekilde yara iyileşmesi daha hızlanır ve yara bakımı çok daha kolaylaşır.

3. İlaç tedavisi

a. Octreotid / Somatostatin: uygulamayı takiben 48 saat içinde fistül debisinde % 40-95 arasında azalma sağlar.
b. Metronidazol + Siprofloksasin
c. Azathioprine
d. Metotrexat
e. Siklosporin
f. İnfliximab / adalimumab / certolizumab
g. Fibrin yapıştırıcı uygulaması: fistül içine tutkal gibi fibrin yapıştırıcı veya fibrin glue adlı yapışkan sıkılır. Sıklıkla endoskopik olarak fistül deliği içine sıkılır.

4. Ameliyat: özel durumlarda ameliyat ile fistülün düzeltilmesi kararı alınabilir, ancak bu durum sıklıkla yeni fistüllerin oluşması riskini de taşımaktadır.

Bağırsak fistülleri yaşam tehdidi oluşturur mu?
1980’lerde bağırsak fistülleri yaklaşık % 40 oranında hatanın yaşamını kaybetmesi ile sonuçlanırken, günümüzde bu oran % 20’ye düşmüştür.

Entero-atmosferik fistül ne demektir?
İltihap, yara açılması, yaradan sızıntı vb. nedenlerle karını açılan ve bağırsakların açıkta olduğu haslarda kendiliğinden gelişen fistüllere entero-atmosferik fistül adı verilir. Bu gruptaki fistüllerde geçmiş yıllardaki ölüm (mortalite) oranı % 70 civarında iken, günümüzde % 40 civarına gerilemiştir.
 
     

Anahtar kelimeler: bağırsak fistülü, barsak fistülü, intestinal fistül, fistül traktı, enterokutanöz fistül, enteroenterik fistül, aortoenterik fistül, gastrokolik fistül, duodenokolik fistül, rektovajinal fistül, enterovezikal fistül, makat fistülü, anal fistül, anorektal fistül, perianal fistül, kanser cerrahisi, iltihabi bağırsak hastalığı, İBH, Crohn hastalığı, bağırsak divertikülü, divertiküler kolon hastalığı, pankreas kanseri, rektum kanseri, abdominal aorta anevrizması, bağırsak kanseri, barsak kanseri, kolon kanseri, bağırsak düğümlenmesi, ileus, onikiparmak bağırsağında ülser, fistülografi, fistüloskopi, düşük debili fistül, yüksek debili fistül, stoma, enteral beslenme, paranteral beslenme, TPN, TPB, VAC tedavisi, Octreotid, Somatostatin, Fibrin glue, entero-atmosferik fistül

Kaynaklar
1. Wu XL, Chen RP, Tao LP, et al. Infliximab combined with enteral nutrition for managing Crohn's disease complicated with intestinal fistulas. Gastroenterol Res Pract 2016; 2016:5947926.
2. Zhong Q, Yuan Z, Ma T, et al. Restorative resection of radiation rectovaginal fistula can better relieve anorectal symptoms than colostomy only. World J Surg Oncol 2017; 15 (1): 37. doi: 10.1186/s12957-017-1100-0.
3. Nishimura N, Mizuno M, Shimodate Y, et al. Gossypiboma with bleeding from fistula to the colon observed by colonoscopy. Clin J Gastroenterol 2017; 10 (1): 37-40.
4. Ribeiro Junior MA, Barros EA, de Carvalho SM, et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World J Gastrointest Surg 2016; 8 (8): 590-597.
5. Ramos T. Management of small bowel fistulae. J Am Coll Surg 2016; 222 (2): e9-10.
6. Abtar HK, Mneimneh M, Hammoud MM, et al. Primarily proximal jejunal stone causing enterolith ileus in a patient without evidence of cholecystoenteric fistula or jejunal diverticulosis. Case Rep Surg 2016; 2016:8390724.
7. Davis KG, Johnson EK. Controversies in the care of the enterocutaneous fistula. Surg Clin North Am 2013; 93 (1): 231-250.
8. Marinis A, Gkiokas G, Argyra E, et al. "Enteroatmospheric fistulae"--gastrointestinal openings in the open abdomen: a review and recent proposal of a surgical technique. Scand J Surg 2013; 102 (2): 61-68.
9. Polk TM, Schwab CW. Metabolic and nutritional support of the enterocutaneous fistula patient: a three-phase approach. World J Surg 2012; 36 (3): 524-533.
10. Schecter WP. Management of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 2011; 91 (3): 481-491.
11. Kumar P, Maroju NK, Kate V. Enterocutaneous fistulae: etiology, treatment, and outcome - a study from South India. Saudi J Gastroenterol 2011; 17 (6): 391-395.
12. Aguila DJ 3rd, Hui-Chou HG, Lifchez SD. The stool shield: a novel approach to the colo-atmospheric fistula. J Am Coll Surg 2011; 213 (3): e17-20.
13. Ramsay PT, Mejia VA. Management of enteroatmospheric fistulae in the open abdomen. Am Surg 2010; 76 (6): 637-639.
14. Dubose JJ, Lundy JB. Enterocutaneous fistulas in the setting of trauma and critical illness. Clin Colon Rectal Surg 2010; 23 (3): 182-189.
15. Williams LJ, Zolfaghari S, Boushey RP. Complications of enterocutaneous fistulas and their management. Clin Colon Rectal Surg 2010; 23: 209-220.
16. Lubana PS, Aggarwal G, Aggarwal H, et al. Serum transferrin levels - a predictive marker of spontaneous closure and mortality in patients with enterocutaneous fistulae. Arab J Gastroenterol 2010; 11: 212-214.
17. Lundy JB, Fischer JE. Historical perspectives in the care of patients with enterocutaneous fistula. Clin Colon Rectal Surg 2010; 23 (3): 133-141.
18. Schecter WP, Hirshberg A, Chang DS, et al. Enteric Fistulas: Principles of Management J Am Coll Surg 2009; 209: 484-490.
19. Martinez JL, Luque-de-Leon E, Mier J, et al. Systematic management of postoperative enterocutaneous fistulas: factors related to outcomes. World J Surg 2008; 32 (3): 436-443 [discussion: 444].
20. Fischer JE. A cautionary note: the use of vacuum-assisted closure systems in the treatment of gastrointestinal cutaneous fistula may be associated with higher mortality from subsequent fistula development. Am J Surg 2008; 196 (1): 1–2.
21. Dionigi G, Dionigi R, Rovera F, et al. Treatment of high output entero-cutaneous fistulae associated with large abdominal wall defects: single center experience. Int J Surg 2008; 6: 51-56.
22. Becker HP, Willms A, Schwab R. Small bowel fistulas and the open abdomen. Scand J Surg 2007; 96 (4): 263-271.
23. Rao M, Burke D, Finan PJ, et al. The use of vacuum-assisted closure of abdominal wounds: a word of caution. Colorectal Dis 2007; 9 (3): 266-268.
24. Draus JM Jr, Huss SA, Harty NJ, et al. Enterocutaneous fistula: are treatments improving? Surgery 2006; 140 (4): 570-576 [discussion: 576-578].
25. Evenson AR, Fischer JE. Current management of enterocutaneous fistula. J Gastrointest Surg 2006; 10 (3): 455-464.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

Güncelleme tarihi: 12.06.2017

Foruma gitmek için tıklayınız. Geri

Uzmanlık Alanları:
Kolorektal Cerrahi
Proktoloji
Kolonoskopi