Bağırsak inkontinensi ne demektir?
Bağırsak inkontinensi sıvı yada katı dışkı veya gaz kaçırmaya verilen addır. Hafif şeklinde gaz kaçırma görülürken, ileri şeklinde sıvı veya katı dışkı da kaçırma görülebilir. Sağlıklı bir kişide gaz ve dışkı tutmada etkili olan faktörler: ruhsal durum, dışkının hacmi, dışkının sıklığı, rektumun (kalın bağırsağın son kısmı) genişleme özelliği, makat kaslarının (anal sfinkter) gücü, makat bölgesindeki (anorektal bölge) sinirlerin durumu ve makat (anorektal) reflekslerdir.

Bağırsak inkontinensi ne sıklıkta görülür?
Bağırsak inkontinensi toplumun % 1-18’ini etkilemekte ve hastalarda çok ciddi sosyal sorunlara neden olmaktadır. Dışkı kaçırma kadınlarda, erkeklere oranla 8 kat daha fazla görülür. Aynı şekilde, 65 yaş üzerindeki kişilerde gaz ve dışkı kaçırma sıklığı artar.

Gaz ve dışkı kaçırma neden olur?

• Çatı veya leğen kemiğinde olan şiddetli yaralanmalar: pelvik taban kaslarında gelişen hasar, yetersizlik ve zayıflık nedeniyle
• Makat bölgesi ameliyatları: makat fistülü (anorektal fistül, perianal fistül, anal fistül), makat çatlağı (anal fissür), hemoroid (basur) ameliyatları sonrasında
• Kadınlarda doğum sırasında oluşan yaralanmalar: aşırı zorlanma nedeniyle makat kaslarında (anal sfinkter) yırtılma olabilir. Bazı yırtıklar hemen doğum sonrasında belirti verirken, bazıları yıllar sonra ortaya çıkabilir. Gordon ve Schouten 1993-2004 yılları arasında yayınlanan 14 ayrı doğum sonrasında sfinkter yaralanması inceledikleri derlemede toplam 1,458 doğumda yaralanma oranını ortalama % 25 (% 7-41 aralığında) olarak belirlemişlerdir. Diğer çalışmalarda da bir kez doğum yapan kadınlarda ortalama % 27 oranında sfinkter hasarı belirlenmiştir. Sezaryenle gerçekleşen doğumlar sonrasında hiç sfinkter hasarı belirlenmezken, vakumla gerçekleşen doğumlardan sonra % 28-50 oranında ve forsepsle gerçekleşen doğumlardan sonra % 13-83 oranında sfinkter hasarı belirlenmiştir.
• Sfinkterotomi girişimi sonrasında: Khubchandani ve Reed’in 1989 yılında yayınladıkları çalışmalarında makat çatlağı veya hemoroid ameliyatları sırasında uygulanan lateral internal sfinkterotomi girişimi sonrasında % 35 oranında gaz kaçırma, % 22 oranında çamaşırı kirletme ve % 5 oranında dışkı kaçırma görüldüğünü bildirmişlerdir.
• Makat bölgesi yaralanmaları: trafik kazası, yüksekten düşme, bıçaklanma, kurşunlanma, vb.
• İleri yaşla birlikte makat kaslarının (anal sfinkter) gevşemesi
• Makatın kontrolsüz bir şekilde genişletilmesi (anal dilatasyon)
• Aşırı miktarda dışkı gevşetici (laksatif) kullanımı
• İltihapli ishaller (amip, dizanteri, vb.)
• İltihabi bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı, ülseratif kolit)
• Rektum kanseri
• Doğumsal bazı hastalıklar (myelomeningosel)
• Multipl skleroz (MS hastalığı)
• Bunama
• Tabes dorsalis hastalığı
• İnme sonrasında gelişen felç
• Şeker hastalığına (diyabet) bağlı gelişen nöropati (sinir hasarı)
• Bazı beyin ve omurilik tümörleri
• İleri evredeki rektal prolapsus veya procidentia (makat sarkması) vakalarında: % 50 oranında inkontinens görülür.
• Rektosel: rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne) içine fıtıklaşması durumunda görülür.
• Tenesmus varlığı veya sürekli ıkınma yapan kişilerde
• Işın tedavisi (radyoterapi) sonrasında
• Nedeni bilinmeyen (idyopatik) olgular

Gaz ve dışkı kaçırma nasıl sınıflandırılır?
Gaz ve dışkı kaçırmayı veya inkontinensi sınıflandıran, Browning ve Parks, Rockwood, Jorge ve Wexner, Pescatori, Vaizey ve diğer gruplar tarafından tanımlanan çeşitli skorlama sistemleri bulunmaktadır. Bu sistemlerde genellikle skor büyüdükçe, durumun ağırlaştığına işaret eder. Bu sistemler içinde en yaygın olarak 1983 yılında Browning ve Parks tarafından tanımlanan sistem ile 1993 yılında Jorge ve Wexner tarafından tanımlanan sistem kullanılmaktadır.

Browning ve Parks inkontinens sistemi

Kategori A: hem katı, hemde sıvı dışkıyı ve gazı tutar (normal kontinens)
Kategori B: katı dışkıyı tutar, sıvı dışkıyı genellikle tutar, gazı tutamaz
Kategori C: katı dışkıyı tutar, sıvı dışkıyı ve gazı tutamaz
Kategori D: katı dışkıyı tutamaz

Jorge ve Wexner inkontinens sistemi

Tam tutma: 0 puan, hiç tutamama: 20 puan.

Gaz ve dışkı kaçırma durumunda tanı nasıl konulur?

• Doktor muayenesi: parmakla muayene ile makat kaslarındaki zayıflık anlaşılabilir. Geçmişte yaşanılan olayların bilinmesi çok önemlidir. Doğum sırasında bebeğin başının kolay çıkmaması halinde forseps denilen metal kaşıkların kullanımı veya yine bebeğin başının rahat çıkabilmesi için kadınlık organına bir kesi (epizyotomi) yapılmış olması o bölgede sinir hasarı oluşturabilir.
• Ultrasonografi: endoanal ultrasonografi – EAUS veya endorektal ultrasonografi - ERUS ile makat kaslarındaki yaralanma bölgesi gösterilebilir. Tanı değeri % 90-100 arasındadır.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile makat kaslarının durumu, kasta bir yırtık olup olmadığı belrilenir. Makat içine ‘coil’ adı verilen özel spiral yerleştirilirse makat sıkma basınçlarını da ölçebilmek mümkündür.
• Endoskopi: anoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi
• Anal manometri: ile makat içine bir kateter yerleştirilerek hastaya makat kaslarını kasması ve gevşetmesi istenilir ve basınçlar kaydedilir. Tanı değeri % 88-96 arasındadır.
• Defekografi: makat kanalının içine baryum adı verilen kireç benzeri ilaç doldurularak röntgen çekilir ve anorektal açı ölçülür ve bu değerlendirme sonucunda hastanın dışkı tutma yeteneği hakkında araştırma yapılır.
• Balon atılım testi: Makat içine yerleştirilen su ile dolu bir balonu, hastaya makat dışına itmesi istenilir. Balon 50-60 ml sıvı ile şişirildiğinde hasta balonu makat içinde tutamazsa inkontinens tanısı alır.
• Anorektal elektromiyografi: dış makat kası veya eksternal anal sfinktere elektrod yerleştirilerek kas gücü ölçülür.

Gaz ve dışkı kaçırma nasıl düzeltilebilir?

• Diyet düzenlemeleri
• Kegel egzersizleri: Makat kaslarını güçlendirici Kegel egzersizleri ile pelvik taban kaslarının güçlendirilmesi hedeflenir. Makat kaslarının kasılıp gevşetilmesi prensibine daynaır ve bir defada 15 kezden günde 5 tertip yani toplam 75 kez bu egzersiz yapılır.
• İlaçlar: bağırsak hareketlerini yavaşlatan ve kabız bırakan difenoksilat hidroklorid (Lomotil), loperamid, aktif kömür, pektin, bizmut türevleri, amitriptilin ve morfin türevi ilaçlar tercih edilir.
• İnteraktif biofeedback: FemiScan® türü cihazlar pelvik taban yetersizlği durumunda kullanılır ve amaçları hastaya makat kasları doğru şekilde kasmasını öğretmektir. Tedavinin başlıca üç aşaması vardır: dış makat kasının (eksternal anal sfinkter) egzersizi, makattaki katı ve sıvı dışkı ile gaz hislerinin ayırımının öğrenilmesi, dışkı gelince iç ve dış makat kasları arasındaki koordinasyonun öğretilmesidir. Bir seans ortalama iki saat kadar sürer ve seanslara 4-8 haftalık aralıklarla ve yaklaşık bir yıl süre ile devam edilir. Bu tür cihazlar aynı şekilde, idrar kaçırma (üriner inkontinens) ve nörojen mesane adı verilen çok sık idrar gitme sorunlarında da yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.
• Sakral sinir stimülasyonu: PTNS (percutaneous tibial nerve stimulation veya perkütan tibial sinir stimülasyonu) sıklıkla idrar kaçırma (üriner inkontinens) ve nörojen mesane durumunda yaygın olarak kullanılmakta ve son yıllarda gaz ve dışkı kaçırma içinde kullanılmaktadır.
• SECCA®: radyofrekans (RF) dalgaları ile kontinensin tekrar geriye kazandırılması amaçlanır, son yıllarda en etkin tedavi yöntemlerinden biri olarak kabul edilmektedir.
• Tıpa uygulaması: Ortalama 12 saat süre ile polüretan süngerden yapılmış fitil şeklinde bir tıpa uygulaması ile % 80 civarında inkontinensin düzeldiği belirlenmiştir.
• Bağırsağın rektum bölümünü ilgilendiren kolit durumlarında altta yatan hastalığın tedavi edilmesi
• Suni sfinkter: makatta perine bölümünden yerleştirilir.
• Grasilis neosfinkteri (dinamik grasiloplasti): uyluk iç tarafında yer alan grasilis kasından suni sfinkter yaratılıp aralıklı olarak elektriksel uyarı verilir.
• Kalça kası interpozisyonu: gluteal kası makat kasına transfer edilir.
• Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi
• Dış makat kası onarımı: dış makat kası veya eksternal anal sfinkter sıklıkla önde yaralandığı bölgeden ortalama 6-9 adet emilen türde dikiş ile onarılır. Bu şekilde onarım yapılan 7 ayrı seri incelendiğinde, birinci yılda % 62-76, ikinci yılda % 59-65, üçüncü yılda % 51-60, beşinci yılda % 45-50 ve onuncu yılda % 40 başarıya ulaşıldığı görülmektedir.
• Şiddetli vakalarda kolostomi uygulaması

Anahtar kelimeler: bağırsak inkontinensi, barsak inkontinensi, dışkı kaçırma, gaz kaçırma, makatta çatlak, anal fissür, hemoroid, basur, mayasıl, babasıl, makat bölgesi yaralanması, forseps, epizyotomi, anal manometri, biofeedback, suni makat sifinkteri, kolostomi, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, rektum kanseri, rektum tümörü, myelomeningosel, multipl skleroz, MS hastalığı, Tabes dorsalis, rektal prolapsus, rektosel, makat fistülü, anorektal fistül, perianal fistül, anal fistül, diyabetik nöropati, endoanal ultrasonografi, EAUS, endorektal ultrasonografi, ERUS, biofeedback, sakral sinir stimülasyonu, SECCA, suni sfinkter, anal sfinkter rekonstrüksiyonu, grasilis neosfinkteri, dinamik grasiloplasti, pelvik taban zayıflığı, sezaryen, vakumla doğum, forsepsle doğum, lateral internal sfinkterotomi, eksternal anal sfinkter, anal dilatasyon, laksatif, myelomeningosel, multipl skleroz, Tabes dorsalis, diyabetik nöropati, rektal prolapsus, procidentia, makat sarkması, rektosel, anal manometri, anorektal manometri, defekografi, balon atılım testi, elektromiyografi, Kegel egzersizleri, interaktif biofeedback, sakral sinir stimülasyonu, PTNS, SECCA, FemiScan, Grasilis neosfinkteri, dinamik grasiloplasti, eksternal anal sfinkter onarımı

Kaynaklar
1. www.fascrs.org 
2. www.medscape.com 
3. www.genelcerrah.com
4. www.robotcerrahisi.com 
5. www.barsakcerrahisi.com 
6. www.kabizlikvekanser.com 
7. www.kanserbilgileri.net 
8. www.kansercerrahisi.com
9. Browning GP, Parks AG. Post anal repair for neuropathic fecal incontinence: correlation of clinical result and anal canal pressures. Br J Surg 1983; 70: 101–104.
10. Gordon PH, Schouten WR. Perianal and Anal Canal Neoplasms. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus p 293-331. Eds: Gordon PH, Nivatvongs S, Informa, 2007, USA.
11. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36:77–97.
12. Madoff RD, Williams JG, Caushaj PE. Fecal incontinence. N Engl J Med 1992; 326:1002–1007.
13. Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fis- sure in ano. Br J Surg 1989; 76:431–434.