Kabızlık (Konstipasyon)

Kabızlık nedir?
Haftada üç defadan az sayıda dışkılama veya zorlu dışkılama durumu, kabızlık (konstipasyon) olarak adlandırılır. Kronik kabızlık yakınması olan kişiler, çok sert, yada çok az miktarda dışkılama yapmaktadır. Toplumun % 10-20’sinde, dışkı gevşetici veya dışkı yumuşatıcı (laksatif) ilaçların kullanımı görülmektedir. Moore-Gillon’un çalışmasında hastaların kabızlığı nasıl tanımladıkları araştırılmış ve % 50’sinin seyrek dışkılama, % 25’inin aşırı ıkınma ve ağrılı ve zor dışkılama ve % 25’inin ise her ikisini birden kast ettikleri belirlenmiştir.

Kronik kabızlık sorununa ne sıklıkta rastlanır?
Toplumda erişkinlerin ortalama % 15’inde (% 2-30), kronik kabızlık sorununa rastlanmaktadır. Sonnenberg ve Koch’un çalışmasında, ABD nüfusunun yaklaşık olarak % 2’sinin düzenli olarak dışkı gevşetici (laksatif) ilaç kullandığı ve kabızlık nedeniyle hastanelere yılda 2.5 milyon hasta başvurusu olduğu belirlenmiştir. 65 yaş üzerindeki nüfusta kabızlığa kadınlarda, erkeklere oranla üç kat daha fazla rastlanmaktadır. Kabızlık sorunu olan hastaların yaklaşık % 50’sinde dışkılama zorluğu olduğu belirlenmiştir.

Kronik (fonksiyonel) kabızlık sınıflaması - Roma IV kriterleri
2016 yılında kabul edilen bu kriterlere göre; aşağıdaki belirtilerden en az iki tanesinin 3 aydan beri var olması ve hastanın yakınmalarının ise en az 6 ay önce başlaması gerekir.

  • Haftada üç defadan az dışkılama olması
  • Dışkılamaların en az % 25’inde aşırı ıkınma olması
  • Dışkılamaların en az % 25’inde katı ve hacimli dışkılama olması
  • Dışkılamaların en az % 25’inde, dışkıyı tam boşaltamama hissi
  • Dışkılamaların en az % 25’inde, dışkının makattan çıkışı esnasında takılma, engellenme veya tıkanıklık hissinin olması
  • Dışkılamaların en az % 25’inde, parmakla destek gerekmesi (parmakla boşaltma yapılması veya parmakla makat yanına destek yaparak dışkılama)
  • Dışkı gevşetici ilaç (laksatif) kullanmadan yumuşak dışkı çıkartamamak
  • Huzursuz bağırsak sendromu (İBS) belirtilerinin olmaması

Ayrıca, Drossman ve ark, Devroede, Knowles, Ağaçhan ve ark. kabızlık için çeşitli sınıflamalar veya skorlama sistemleri tanımlamışlardır, ancak dünya genelinde en yaygın kullanılan sistem, halen Roma IV kriterleridir.

Kabızlık neden olur?

  1. Doğumsal: Hirschsprung hastalığı (doğumsal megakolon veya doğumsal aganglionozis)
  1. Edinsel: Chagas hastalığı (Trypanasoma cruzi adlı parazitin bağırsakta aşırı genişlemeye veya edinsel megakolon yada edinsel aganglionozis adı verilen duruma neden olması)
  1. Tıkanıklığa bağlı
  • Bağırsak kanseri
  • Bağırsak yapışıklıkları
  • Fıtıklar
  • Bağırsak tüberkülozu
  • Endometriozis
  • Bağırsak divertiküliti
  • Makat darlığı
  • Sigmoidosel: Tıkayıcı tipte dışkılamanın ana nedenlerinden biridir.
  • Tip I sigmoidosel: sigmoid loop, pubokoksigeal hattın üzerinde
  • Tip II sigmoidosel: sigmoid loop, pubokoksigeal hattın altında
  • Tip III sigmoidosel: sigmoid loop, iskiokoksigeal hattın altında
  • Rektosel: kalın bağırsağın vajina içine fıtıklaşması
  • Anismus (spastik pelvik taban sendromu, dissinerjik defekasyon)
  • İskemik kolit (kalın bağırsağın damar tıkanıklığına bağlı beslenme bozukluğu)
  • Ogilvie sendromu (kalın bağırsağın yalancı tıkanıklığı)
  1.  Fonksiyonel
  • Yetersiz lif alımı
  • Peynir ve süt gibi dışkıyı sertleştiren gıdaların aşırı tüketimi
  • Hareketsizlik, spor yapmamak
  • Dışkılama refleksini istemli olarak erteleme
  • Çevresel değişiklikler: tatile çıkmak (turist kabızlığı), hastaneye yatmak
  • Aşırı sıvı kaybı (kusma veya ishal) sonrası
  • Huzursuz bağırsak sendromu (İBS)
  1. Nedeni bilinmeyen
  • Dolikokolon: kalın bağırsağın aşırı genişlemesi
  • Makat sarkması (rektal prolapsus)
  1. İlaçlar
  • Fazla miktarda dışkı gevşetici (laksatif) kullanımı
  • Demir içeren ilaçlar
  • Ağrı kesici ilaçlar (analjezik)
  • Spazm giderici ilaçlar (antispazmodik)
  • Morfin (opioid)
  • Anestezi ilaçları
  • Kalp ve tansiyon ilaçları: Kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler
  • Sara ilaçları
  • Depresyon ilaçları (antidepresanlar)
  • Parkinson ilaçları
  • Mide ilaçları: baryum, antiasit
  • İdrar söktürücü ilaçlar (diüretik)
  • Metal (kurşun, arsenik, fosfor) zehirlenmesi
  • Ondansetron (bulantı ilacı)
  • Bazı kanser ilaçları
  1. Metabolik nedenler
  • Gebelik
  • İleri yaş
  • Şeker hastalığı (diyabet)
  • Seyahat
  • Amiloidoz
  • Kalsiyum fazlalığı (hiperkalsemi)
  • Paratiroid bezinin fazla çalışması (hiperparatiroidi)
  • Potasyum azlığı (hipopotasemi)
  • Tiroid bezi az çalışması (hipotiroidi)
  • Feokromasitoma (böbreküstü bezi tümörü)
  • Porfiri
  • Skleroderma
  • Üre yüksekliği (üremi)
  1. Sinirlerle ilgili (nörojenik)
  • Rektum’da azalmış duyarlılık: fonksiyonel kabızlığı olan hastaların  % 20-70’inde olduğu bildirilmektedir.
  • Multipl endokrin neoplazi (MEN)
  • Felç, inme
  • Omurilik tümörü
  • Omurilik yaralanmaları
  • Multipl skleroz
  • Tabes dorsalis
  • Kolonik inertia: sinir (Schwann) hücrelerinde anormallik

Kabızlığın nedeni belirlenemezse nasıl davranılır?

Kabızlık nedeni bulunamazsa üç ana neden düşünülür.

  1. Fonksiyonel kabızlık: dışkılama öncesinde şiddetli karın ağrısı, karında huzursuzluk hissi ve karın şişkinliği ile belirti verir. Huzursuz bağırsak sendromu en tipik örneğidir.
  2. Yavaş geçişli kabızlık: seyrek dışkılama olması (haftada bir veya iki kez), dışkılama isteğinin gelmemesi, karında huzursuzluk hissi ve karın şişkinliği ile belirti verir.
  3. Çıkış bozukluğu (outlet dysfunction): makat darlığı, makat sarkması, makat kanseri, rektosel, pelvik taban bozuklukları

Normal bir dışkılama nasıl gerçekleşir?

  1. Bağırsağın üst kısımlarında kasılma hareketi başlar.
  2. Ikınma eylemi ile karın içi basınç artar.
  3. Dışkının dışarı atılabilmesi için makat kasları (anal sfinkter) gevşer.
  4. Puborektal kas gevşer ve böylelikle anorektal (makat ile rektum arasındaki) açı genişler.

Dışkılama bozukluğu nasıl sınıflandırılır?
  1. Çatı (leğen) kemiği (pelvik) tabanında yer alan kasların yeterince gevşememesi veya uygunsuz kasılması (anismus veya dissinerjik defekasyon)
  2. Yetersiz atılım gücü

İdeal dışkı Sağlıklı veya ideal dışkı (gaita, kaka): kahverengi renkte, 10 ile 20 cm uzunluğunda ve fazla ıkınma gerektirmeden yada huzursuzluk yaratmadan çıkmalıdır. Dışkı (gaita) klozetin içindeki suya yavaşça düşmeli ve suya değdiğinde, yavaşça dibe çökmelidir. Dışkının beraberinde az bir miktarda gaz ve koku da çıkmalıdır.

Hızla dibe çöken dışkı
Hızla dibe çöken dışkı: kişinin yeterince lif tüketmediğini veya liften fakir beslendiğini gösterir ve bu dışkı bağırsakta uzun süre beklediği için sıklıkla koyu renkli ve ağır olur. Bunun aksine, fazla veya aşırı miktarda lif tüketen kişilerin dışkısı hafif olur ve klozetteki suyun yüzeyinde kalır.

Soluk renkli dışkı
Camcı macunu şeklinde olur ve yetersiz safra içeriğini gösterir. Soluk renkli ve gri dışkı: safra kesesi iltihabı (kolesistit), cerrahi sarılık, safra kesesi taşı, mide asitini azaltan (antiasit) ilaçlar, Giardia adlı parazit enfeksiyonları, karaciğer iltihabı (hepatit), pankreas iltihabı (pankreatit) ve siroz durumlarında görülür.

Sümüksü bir dışkı
Dışkının sümüksü bir kıvamda olması: bağırsaklarda iltihabi bir durum olduğunu, bakteri artışını, ve gıdaya bağlı alerji yada tahammülsüzlük olduğunu gösterir. Şekerli gıdaların yoğun bir şekilde tüketilmesi bağırsaktaki bakteri sayısını arttırır, bu durum fazla tatlı, ekmek, pirinç ve süt (laktoz içerir) tüketimi ile meydana gelir. Sümüksü dışkı oluşturan bazı iltihabi bağırsak hastalıkları da vardır, bunlar: huzursuz bağırsak sendromu, ülseratif  kolit, divertikülit ve çölyak hastalığıdır. Bu hastalıklara sıklıkla; dışkıda kan, makattan kanama ve ishal de eşlik edebilir. Dışkının incelmesi Kızartılmış ve yağlı gıdalar, çiğ sebze ve meyveler, soğuk içecekler dışkı çapında incelmeye yol açabilir. Ancak, dışkı çapının incelmesi bağırsak polipleri, bağırsak kanseri, prostat büyümesi, prostat kanseri, vb. hastalıklarda da görülebilir

Dışkının değerlendirilmesi - Bristol dışkı şekli sınıflandırması

Tip 1: katı, misket şeklinde ayrık yuvarlaklar

Tip 2: sosis şeklinde dışkı

Tip 3: üzerinde çatlaklar olan sosis şeklinde dışkı

Tip 4: düz ve yumuşak dışkı

Tip 5: yumuşak ve birbirinden ayrık küçük toplar

Tip 6: çamur gibi küçük tanelerden oluşan dışkı

Tip 7: hiç katı kısmı olmayan su gibi dışkı

Tıkayıcı tipte dışkılama
Kronik kabızlığın özellikle çatı veya leğen kemiği (pelvik taban) kaslarının güçsüzlüğü nedeniyle ve kadınlarda ortaya çıkan türüne ‘tıkayıcı tipte dışkılama’ veya ‘obstrüktif tipte defekasyon’ adı verilir. Bu hastalarda % 25 oranında aşağıdaki belirtiler görülür.

Seong ve Kim 2013 yılında tıkayıcı tipte dışkılama hastalarını değerlendirme amacı ile bir skorlama sistemi önermişlerdir. Skorun 16’dan fazla olması durumunda ileri düzeyde tıkayıcı (obstrüktif) tipte dışkılama olduğu kararına varılır.

Tıkayıcı (obstrüktif) dışkılama skoru

 

 

SKOR

 

 

 

 

0

1

2

3

4

Dışkılama girişimi sayısı

1

2

3-4

5-6

7’den fazla

Ikınma

Hiçbir zaman

% 25’den az

% 50’den az

% 75’den az

Her zaman

Parmakla itme

Hiçbir zaman

% 25’den az

% 50’den az

% 75’den az

Her zaman

Tıkanıklık hissi

Hiçbir zaman

% 25’den az

% 50’den az

% 75’den az

Her zaman

Tam boşalmama hissi

Hiçbir zaman

% 25’den az

% 50’den az

% 75’den az

Her zaman

Kabızlık için pratik öneriler
Öncelikle beslenme şekli, bol lifli ve posa bırakan gıdalardan seçilmelidir. Bu amaçla aşağıdaki tablodaki bilgilere göre hareket etmekte yarar vardır. Yakınmaların uzaması durumunda mutlak bir diyetisyen ve hekim desteği almak yerinde olur.
  • Sıvı alımı: Günde 10 bardağın veya 2 Lt’nin altına düşmemek kaydı ile su içilmelidir. Sabah aç karnına oda ısısındaki bir bardak suyun içilmesi çok yarar sağlar. Anti ve ark. iki grup hastayı incelemişler ve birinci gruba günde 1.1 Lt sıvı ve ikinci gruba ise 2.1 Lt maden suyu vermişler ve dışkılama sayısı ve dışkı yumuşatıcı ilaçları bırakma yönünden maden suyu içen kişilerin çok daha fazla ilerleme kaydettiğini gözlemişlerdir.
  • Liften zengin beslenme: Lifli gıdalar, dışkının yakıtı gibi kabul edilmelidir. Nasıl ki, bir araç yakıt olmadan hareket edemezse, bağırsaklarda aynı şekilde hareket edemez ve kabızlık görülür. Graham ve ark. çalışmalarında, günde 20 g lif alımı ile bağırsak hareketlerinin % 55 oranında ve dışkı ağırlığının ise % 157 oranında arttığını belirlemişlerdir.  Benzer şekilde Muller-Lissner’de günlük 25 g lif alımı sonrasında, kronik kabızlık sorunu olan hastalarda dışkı ağırlığı ve dışkılama sayısının arttığını ve dışkının bağırsaktan geçiş süresinin kısaldığını belirlemiştir.
  • Suda erimeyen gıdalar: Baklagiller: bakla, nohut, mercimek, kuru fasulye ve bezelye, suda erimezler ve lif oranları yüksektir, yani yoğun posa bırakırlar ve bu nedenle kabızlık için çok yararlıdırlar.
  • Suda eriyen gıdalar: Suda eriyen gıdalara, yeşil sebzeler güzel bir örnektir. Bu tür besinlerin her ne kadar kabızlık için yararlı olduğu inanışı söz konusu ise de, aslında suda erimeyen, yani posa bırakan gıdalara oranla kabızlık ile mücadelede daha az etkilidirler. Ancak, suda erimeyen gıdaların dengeli bir şekilde yeşil sebzeler ile birlikte tüketilmesi en ideal sonucu verir.
  • Yağ: Sabahları aç karnına bir tatlı kaşığı zeytin yağı içilmesi bağırsak hareketlerini hızlandırır.
  • Ekmek: tam tahıllı çavdar ekmeği
  • Hububat: esmer pirinç, arpa, darı, yulaf kepeği
  • Sebzeler: havuç, yeşil fasulye, kabak, enginar, pazı, ıspanak, lahana, kuşkonmaz, brokoli, Brüksel lahanası, tatlı patates
  • Meyveler: elma, armut, kayısı, incir, kuru erik, papaya, şeftali, kivi, ananas, turunçgiller
  • Bitkiler: keten tohumu, sinameki, rezene
  • Kabızlığa yol açan gıdalar: yağ ve şekerden zengin gıdalar, dondurma, süt ve peynir kabızlığa zemin hazırlar. Bu nedenle, bu tür gıdalardan olabildiğince kaçınmak yarar sağlar.
  • Spor: Günlük yaşantıda mümkün olduğunca hareketli olmakta yarar vardır, bu açıdan düzenli yapılan spor ve yürüyüşün yararı çoktur. Dukas ve ark. 36 ile 61 yaş arasındaki 62.000 kadın üzerinde yaptıkları anket çalışmasında, yoğun spor ve egzersiz yapan kadınlar ile hareketsiz olan ve sadece günde 20 g lif alan kadınları karşılaştırdıklarında, spor yapanlarda kabızlık sorununun belirgin şekilde gerilediğini saptamışlardır.  

Ülkemizde gerek baklagiller ve gerekse de yeşil sebzelere en kaliteli koşullarda kolaylıkla ulaşabilmek mümkündür. Bu tür besin alışkanlıklarının fazla olmadığı ve ağırlıklı olarak kırmızı et ile beslenen Batı ülkelerinde bu tür gıdalar yerini müsli veya cornflakes gibi ürünlere bırakmıştır. Ülkemiz koşullarında, bu tür takviyeler yulaf ezmesi olarak yaygın şekilde bulunabilmektedir. Kabızlık ile etkin bir mücadele için düzenli olarak, günde 20 ile 35 gram arasında lif alınmalıdır. Murakami ve ark. günlük diyette düşük su, magnezyum ve lif alımı (6.4 g/gün) sonrasında, ciddi oranda ‘’fonksiyonel kabızlık’’ gözlendiğini bildirmişlerdir.

KABIZLIK İLAÇLARI
  • Lif takviyeleri: Gıdalar ile yeterince lif alınamaması durumunda düzenli olarak doğal lif takviyeleri kullanılması çok yararlıdır. Reçetesiz olarak satılırlar.
  • Probiyotikler: Vücut için yararlı olduklarına inanılan, bazı besinlerde bulunan veya gıda takviyesi olarak alınabilen canlı mikroorganizmalardır. Probiyotik olarak en yaygın olarak kullanılan takviye maddeler: laktik asit bakterisi (laktobasillus), bifidobakter ve Saccharomyces boulardii’dir. Bu tür takviyeler reçetesiz satılırlar. Bu bakteriler, laktik asit ve asetik asit gibi bazı asitler üreterek, bağırsağın pH değerini düşürür ve bağırsak hareketlerini (peristaltizm) arttırırlar. Probiyotikleri doğal olarak gıdalardan temin edebilmek mümkündür.
Gıdalarda bulunan probiyotikler
  • Yoğurt
  • Ayran
  • Keçi sütü
  • Süzme peynir
  • Kefir
  • Turşu (salatalık ve lahana)
  • Zeytin (pastörize edilmemiş)
  • Nar ekşisi
  • Sirke
  • Şalgam
  • Bitter çikolata
  • Prebiyotikler: laktuloz gibi kısa zincirli karbonhidratlar olup, yararlı kalın bağırsak bakterilerinin hareketlerini taklit eden takviyelerdir. 
  • Ozmotik laksatifler: Glycolax, Miralax, Laktuloz: yan etki olarak karında şişkinlik ve gaza neden olabilirler.
  • Dışkı yumuşatıcılar: yan etki olarak karın kramplarına yol açabilir.
  • Magnezyum türevleri: Magnezyum sülfat, magnezyum hidroksit, magnezyum sitrat: böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanılmamalıdır.
  • Sinameki (senna): yan etki olarak melanozis koli’ye (kalın bağırsağın geçici olarak kararması) neden olabilirler.
  • Bağırsak hareketlerini arttıran ilaçlar: Cisapride, Renzapride
  • Polietilen glikol: yan etki olarak bulantı ve karında kramp şeklinde karın ağrısına neden olabilirler.
  • Tegaserod: yan etki olarak baş ağrısı ve bulantıya neden olabilirler.
  • Lubiprostone: yan etki olarak baş ağrısı ve bulantıya neden olabilirler.
  • Diğer: Bisakodil, metil sellüloz, Hint yağı (Kastor yağı)
  • Yeni ilaçlar: Neurotrophin-3, alvimopan, linaclotide, kenodeoksikolik asit

Kabızlık ilaçları yarar sağlamazsa ne yapmalı?
  • Kabızlık ilaçlarının tümünün ciddi şekilde bağımlılık yaptığı bilinmeli ve iki haftadan uzun süre ile doktor önerisi dışında kullanılmamalıdır.
  • Bu tür bir durumda, bir Gastroenteroloji Uzmanı’na veya Genel cerrahi Uzmanı’na başvurmak yarar sağlar. Bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, koloproktoloji) üzerinde uzmanlaşmış cerrahlara ise kolorektal cerrah adı verilir.

Kabızlık kanser belirtisi olabilir mi?
Kabızlık özellikle ilerlemiş ve tıkanıklığa yol açmış olan bağırsak kanserinin, rektum kanserinin veya makat kanserinin belirtisi olarak kendisini gösterebilir. Bu nedenle ileri yaştaki kişilerde giderek artan bir kabızlık olması veya kalın bağırsak kanseri öyküsü olan ailelerde yaşın önemi olmaksızın, olasılıklar arasında mutlaka bağırsak kanserinin olmadığını ispat etmek gerekir. Kabızlık giderici ilaçların yan etkisi var mıdır?
Uygunsuz kullanılırsa kabızlık ilaçları (laksatifler) zarar verebilir. Bazı kişilerin kabızlık ilaçlarını giderek artan dozda kullanır ve bağırsaklarda bağımlılık yaparak, bu tür ilaçlara yanıt veremez hale gelirler.

Kabızlık için araştırma yöntemleri
Bu nedenle konu ile ilgili bir hekime muayene olmakta yarar vardır. Bu alanda yapılabilecek değişik araştırma yöntemleri vardır.
  • Karın muayenesi: karın muayenesi sıklıkla normal bulunur, bazen dışkı ile dolu bağırsak hissedilebilir, bu arada karın içinde kitle varlığı veya dalak yada karaciğer organlarında büyüme araştırılır. 
  • Kan tetkikleri: üre, kalsiyum, tiroid tetkikleri
  • Anoskopi: Sıklıkla makat bölgesi muayenesi ile birlikte yapılır, ince ışıklı bir alet yardımı ile makat kanalının incelenmesi işlemidir. Bu sırada bir kitle görülmesi durumunda, biyopsi amacı ile parça da alınabilir.
  • Rektoskopi: makat ve rektum bölgesinin incelenmesi işlemidir. İşlem öncesi lavman uygulanır.
  • Sigmoidoskopi: kalın bağırsağın sol yarısının incelenmesi işlemidir. İşlem öncesi lavman uygulanır.
  • Kolonoskopi: Rutin sağlık kontrolü tetkikleri arasında yer alan kolonoskopi, 40 yaş üzerindeki sağlıklı kişilere önerilmekte ve normal sonuç elde edilmesi durumunda ve istisnalar dışında, her 10 yılda bir tekrarlanması tercih edilmektedir. 
  • İlaçlı bağırsak filmi: baryumlu kolon grafisi, lavman opaklı kolon grafisi adları da verilir. Kalın bağırsağın ilaç verildikten sonra röntgen ile incelenmesi prensibine dayanır. Geçmişte çok yaygın olarak kullanırken, günümüzde kolonoskopinin yaygınlığı nedeniyle kullanımı çok sınırlanmıştır, ancak özel durumlarda yararlı bir araştırma yöntemidir.
  • Sintigrafi: indium-111, teknesyum 99 ile

Kabızlığa özgü detaylı araştırma tetkikleri hangileridir?

  1. Kalın bağırsak geçiş süresi ölçümü: Tetkik öncesinde sıklıkla hastalara üç gün boyunca günde 20-30 gram lif içeren diyet verilir. Bundan sonra, hastaya içinde çok sayıda (20 adet) röntgende görünen belirteçli (radyo-opak marker) haplar içirilir. Bundan sonra 5. ve 7. günde karın ve leğen kemiğini içine alacak şekilde röntgen çekilir ve belirteçlerin oradaki varlığı araştırılır. Kalın bağırsak geçiş süresi incelemesinin sonuçları şu şekilde değerlendirilir:
Tip A: dört veya daha az belirteç kalması, normal inceleme sonucu olarak kabul edilir.
Tip B: belirteçler kalın bağırsakta dağınık olarak kalmıştır. Bu sonuç, kalın bağırsak hareketsizliği olarak kabul edilir.
Tip C: belirteçler kalın bağırsağın makata yakın bölümleri olan rektum ve sigmoid kolon’da kalmıştır. Bu sonuç, kalın bağırsakta atılım veya çıkış bozukluğuna işaret eder.

Bu incelemelerde sıklıkla % 25 civarında ‘’dissinerjik defekasyon’’ veya ‘‘anismus’’ belirlenmektedir. Bu tetkik sırasında belirteçlerin, kalın bağırsağın başlangıç bölümü olan sağ yarısına, sol yarısına, rekto-sigmoid bölgeye ulaşma süreleri ve tüm kalın bağırsağı geçiş süreleri hesaplanır. Cho ve ark. 2013 yılında Kore’de gerçekleştirdikleri çalışmada sağlıklı erkeklerde toplam kalın bağırsak geçiş zamanını ortalama 8.8 saat ve kadınlarda ise 24.7 saat olarak belirlemişlerdir. Drossman ve Heaton’un çalışmalarında da benzer şekilde kadınlarda, erkeklerde oranla belirgin şekilde sık oranda kabızlığa rastlandığı belirlenmiştir. Jung ve ark. gerçekleştirdikleri bir diğer Kore kaynaklı çalışmada ise, erkeklerde toplam kalın bağırsak geçiş zamanını ortalama 22.3 saat ve kadınlarda ise 30.1 saat olarak bulunmuştur. Kalın bağırsak geçiş zamanını etkileyen faktörler arasında: vücut kitle indeksi (boy ve kilo oranı) ve yaş vurgulanmıştır. Burkitt ve ark. çalışmasında, düşük lifle beslenen İngiliz toplumunda ortalama bağırsak geçiş zamanının 80 saat ve ortalama dışkı ağrılığının 110 gr/gün olduğu ve buna karşın, yüksek lifle beslenen Ugandalı katılımcıların ortalama bağırsak geçiş zamanının 34 saat ve ortalama dışkı ağrılığının 450 gr/gün olduğu belirlenmiştir.        

  1. Defekografi: Anorektal bölgenin bozukluklarını, dışkıyı atma kapasitesini, rektal kas kontraksiyonlarını ve gevşemesini ölçmeye yarayan bir tetkik yöntemidir. Proktografi, boşaltım proktografisi, video defekografi gibi isimlerle de anılır. Tetkik sırasında doktor makat içine aynen dışkı gibi beyaz renkli bir macun doldurur, hasta röntgen makinesinin altına yerleştirilen oturaklı bir iskemle (komot) üzerine oturtulur ve bu macunu atmak için makatını sıkıp gevşetmesi istenilir. Bu macunun atılması sırasında çeşitli filmler çekilerek, sorunun şiddeti anlaşılmaya çalışılır. Defekografi sırasında makat (anüs) ve rektum arasındaki ‘anorektal açı’ olarak adlandırılan açı da değerlendirilir. Anorektal açının özelliği; leğen veya çatı kemiğinin tabanı olarak kabul edilen ‘‘puborektal kasın’’ işlevini veya kasılma gücünü göstermesidir. Sağlıklı kişilerde anorektal açı, dışkılama sırasında pelvik taban kaslarının gevşemesi nedeniyle geniş açı şeklindedir. Defekografi tetkikinde, ıkınma sırasında anorektal açının geniş açı şeklini alamaması, pelvik taban kaslarının gevşeyememesi nedeniyle olur ki, bu duruma ‘’dissinerjik defekasyon’’ veya ‘’anismus’’ adı verilir.

  1. Anorektal fonksiyon testleri
  • Anorektal manometri: Anal sifinkter adı verilen dışkı tutma kaslarının gücünü ölçme amacı ile yapılan bir testtir. Makat içine içi hava ile şişirilen bir balon yerleştirilir ve geriye doğru çekilerek sfinkter kasının gücü ve kasılma yeteneği ölçülür.
  • Balon atılım testi: Makat içine yerleştirilen ve içi değişik hacimlerde su ile doldurulan bir balonun makat dışına atılması ile tetkik gerçekleştirilir. Balon 50 ml sıvı ile şişirildiğinde bir dakikadan uzun sürede dışarı atılırsa veya hasta balonu atmada başarılı olamazsa, tıkayıcı (obstrüktif) tipte dışkılamaya işaret eder.
  1. Anorektal elektromiyografi (EMG): Bu tetkikte, internal anal sfinkter (makat içi basıncını arttıran, dışkılamada eyleminde etkili istemsiz iç makat kası), eksternal anal sfinkter (dışkı tutmada etkili, istemli dış makat kası) ve puborektal kas (pelvik taban kası, ıkınma sırasında gevşer ve dışkının rahat boşalmasına yardımcı olur) hakkında fikir edinmeye yarar sağlar. Puborektal kasta ıkınma sırasında gevşeme olmazsa, bu duruma zıt kasılma veya parodoksal kontraksiyon adı verilir ve ‘anismus’ gibi durumlarda görülür.

  1. Biyopsi alınması: özellikle Hirschsprung hastalığının tanısında endoskopik çok sayıda biyopsi alarak hastalığın tanısının konulması çok önemlidir.

Megakolon veya megarektum ne demektir?
Ruhsal sorunları olan, bunama, Parkinson hastalığı varlığında ve huzur evlerinde yaşayan yaşlılarda kas fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak kalın bağırsak, sigmoid kolon veya rektum aşırı miktarda genişleyebilir ki bu duruma ‘’megakolon’’, ‘’megasigmoid’’ veya ‘’megarektum’’ adı verilir. Tanı sıklıkla defekografi ile konulur.

Hirschsprung hastalığı nedir?
Kalın bağırsağın son kısmında bazı sinirlerin doğuştan eksikliğine bağlı olarak, şiddetli kabızlık olmasına; doğumsal megakolon, doğumsal aganglionozis veya Hirschsprung hastalığı adı verilir. Tanı için, kalın bağırsağın rektum bölümünden derin biyopsiler alınır. Sıklıkla erkek çocuklarda görülen bir sorun olup, nadiren erişkinlerde olan türleri vardır. Hirschsprung hastalığının tanısında, anorektal manometri tetkikinde istirahat basınçlarının, hastaların büyük bölümünde artmış olduğu belirlenmiştir.

Kabızlık için Biofeedback tedavisi nedir?
Kabızlık ile mücadelede diyet düzenlemeleri dışında en etkin yöntemlerin başında biofeedback tedavisi gelir. Kronik kabızlık, pelvik taban dissinerjisi (anismus) ve gaz ile dışkı kaçırma gibi durumlarda hastaya makat kaslarını doğru şekilde kasmasını öğretmek veya bağırsağı terbiye etmek için biofeedback cihazları kullanılır. Tedavinin üç aşaması vardır: dış makat kasının (eksternal anal sfinkter) egzersizi, makattaki katı ve sıvı dışkı ile gaz hislerinin ayırımının öğretilmesi, dışkı geldiğinde iç ve dış makat kasları arasındaki uygun koordinasyonun öğretilmesidir.  Bir seans ortalama bir saat kadar sürer ve seanslara 4-8 haftalık aralıklarla ve yaklaşık bir yıl süre ile devam edilir. Bu tür cihazlar aynı şekilde, idrar kaçırma (üriner inkontinens) ve nörojenik mesane adı verilen sık idrar gitme sorunlarında da yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Schouten ve Gordon çalışmalarında, 1987 – 2005 yılları arasında yayınlanan, kabızlık tedavisinde biofeedback uygulanan toplam 699 olguluk 24 ayrı çalışmayı incelediklerinde, kabızlık nedeniyle gerçekleştirilen proktokolektomi veya total kolektomi ameliyatlarında ortalama başarı oranının % 62 olarak elde edildiğini belirlemişlerdir. Ameliyatların uzun dönem sonuçları incelendiğinde, daha az risk almak adına, kronik kabızlık hastalarında öncelikle, biofeedback tedavisi denenmekte ve yanıt alınamazsa, uygun olgularda ameliyat kararı alınmaktadır.

Makat kaslarının uyarılma (anal stimülasyon) tedavisi nedir?
Makat içine serçe parmağı inceliğinde bir plastik (anal) prob yerleştirilir ve düşük akımlarla makat kanalı içine elektriksel uyarılar verilerek, makat kasları ve dışkılama işlemi güçlendirilmeye çalışılır. Çalışma süresi ortalama 10-15 dakika civarındadır ve en az üç ay günde iki kez ve tercihen bir yıla dek kadar çalışmanın yapılması önerilir.
Kalp pili veya kalp ritmi sorunu (aritmi) varlığında, sara (epilepsi) hastası olanlarda, hamilelerde, makatta iltihabi durumu olanlara uygulanmaktadır.

Kabızlık ameliyatı nedir?
Kabızlık için hiçbir tedavi yöntemi ile yanıt alınamazsa ve bağırsak sinirlerinde ciddi bir ileti sorunu olduğu kararına varılırsa uygun olgularda ameliyat önerilir. Kabızlık ameliyatları Genel Cerrahlar tarafından gerçekleştirilir ve bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, koloproktoloji) üzerinde uzmanlaşmış cerrahlara ise kolorektal cerrah adı verilir.

1. STARR ameliyatı: ‘tıkayıcı tipte dışkılama’ veya ‘obstrüktif tipte defekasyon’ tedavisinde çok etkin olan bir yöntemdir. Tekniğin esası sarkmış olan bağırsağı veya rektum bölümünü stapler adı verilen dikiş makinesi gibi bir alet ile makattan girerek kesme veya kısaltma işlemidir.

STARR ameliyatına uygun olan hastalar

STARR ameliyatına uygun olmayan hastalar

  • Gebelik durumu
  • Kalın bağırsak filmi veya kolonoskopide farklı bir sorun bulunması
  • Bağırsak fonksiyonlarını etkileyen bir tedavi alıyor olmak
  • İşlem öncesinde Macrogol (polyethylene glycol) almış olmak
  • Geçirilmiş makat ameliyatı olması (göreceli)
  • Kan tetkiklerinde bir sorun olması (göreceli)
  • Yaygın (sistemik) bir vücut hastalığı olması (göreceli)

Olası komplikasyonlar

  • Kanama
  • Bağırsak fistülü (sızıntı) gelişimi
  • İdrar birikmesi (retansiyon)
  • Dışkı kaçırma (fekal inkontinens)
  • Makat fistülü
  • Ağrılı cinsel temas (disparoni)
  • Rektovajinal fistül (bağırsak ile vajina arasında irtibat gelşmesi)

Biviano ve ark. çalışmasında, STARR ameliyatı sonrası üç yıllık takipte hastaların % 24’ünde aralıklı makattan kanama, % 17’sinde makat ağrısı, % 25’inde gaz kaçırma olduğunu belirlemişlerdir. STARR ameliyatı sonrasındaki genel hasta memnuniyetinin % 85 düzeyinde olduğu saptanmıştır. 

2. Subtotal kolektomi (total abdominal kolektomi): Kabızlık nedeniyle, kalın bağırsağın karın içindeki bölümünün tamamının alınması, ancak kalın bağırsağın makat öncesinde son kısmı olan rektum’un yerinde bırakılması işlemidir. Ancak, bu ameliyat, kalın bağırsağın emilim yüzeyini yok edeceğinden günde 6-8 kez ishale neden olacağı bilinmeli ve önceden iyi şekilde araştırıldıktan sonra hasta ile cerrah arasında karar verilerek gerçekleştirilmelidir. İyi seçilen olgularda kabızlık cerrahisi ile iyi sonuçlar alınabilmektedir. Bu amaçla günümüzde laparoskopik cerrahi (kansız ameliyat) veya robotik cerrahi, artık yoğun bir şekilde açık ameliyata tercih edilmektedir. Schouten ve Gordon çalışmalarında, 1981 – 2004 yılları arasında yayınlanan toplam 750 olguluk 29 ayrı çalışmayı incelediklerinde, kabızlık nedeniyle gerçekleştirilen subtotal kolektomi ameliyatlarında ortalama % 83 (% 50-100) başarı elde edildiğini belirlemişlerdir.

3. Proktokolektomi (total kolektomi): Özellikle, Hirschsprung hastalığında kalın bağırsağın tamamında sinirlerin eksik olmasına bağlı, son bölüm olan rektum dahil olmak üzere tüm kalın bağırsağın alınmasıdır. Bu ameliyat sonrasında ince bağırsaktan bir rezervuar veya poş yapılır ve ileo-anal anastomoz adı verilen ince bağırsağın son kısmı ile makat arasında bağlantı sağlanır. Bu anastomoz veya bağlantının güvenliği açısından 3-6 ay süre ile koruyucu ileostomi (ince bağırsağın son kısmı olan ileum’un karın derisine ağızlaştırılması) adı verilen işlem de eklenir. Bu ameliyatın belirgin komplikasyonları olmasına karşın, genel başarı oranı % 85’dir.

Kaynaklar

  1. Pannemans J, Corsetti M. Opioid receptors in the GI tract: targets for treatment of both diarrhea and constipation in functional bowel disorders? Curr Opin Pharmacol 2018; 43: 53-58.
  2. Voelker R. Relief for chronic constipation. JAMA 2017 Mar 7; 317 (9): 900.
  3. Schmulson MJ, Drossman DA. What is new in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017 Mar 9. doi: 10.5056/jnm16214.
  4. Tse Y, Armstrong D, Andrews CN, et al. Treatment algorithm for chronic idiopathic constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome derived from a Canadian National Survey and needs assessment on choices of therapeutic agents. Can J Gastroenterol Hepatol 2017;2017:8612189. doi: 10.1155/2017/8612189.
  5. EffYu T, Zheng YP, Tan JC, et al. Effects of prebiotics and synbiotics on functional constipation. Am J Med Sci 2017; 353 (3): 282-292.
  6. Chen JD, Yin J, Wei W. Electrical therapies for gastrointestinal motility disorders. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017 Mar 6. doi: 10.1080/17474124.2017.1298441.
  7. Park SY, Khemani D, Acosta A, et al. Rectal gas volume: Defining cut-offs for screening for evacuation disorders in patients with constipation. Neurogastroenterol Motil 2017 Mar 6. doi: 10.1111/nmo.13044.
  8. Lee TH, Lee JS, Hong SJ, et al. Rectal hyposensitivity and functional anorectal outlet obstruction are common entities in patients with functional constipation but are not significantly associated. Korean J Intern Med 2013; 28 (1): 54-61.
  9. Seong MK, Kim TW. Significance of defecographic parameters in diagnosing pelvic floor dyssynergia. J Korean Surg Soc 2013; 84 (4): 225-230.
  10. Kumar A, Lokesh H, Ghoshal UC. Successful outcome of refractory chronic constipation by surgical treatment: a series of 34 patients. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19 (1): 78-84.
  11. Cho KO, Jo YJ, Song BK, et al. Colon transit time according to physical activity and characteristics in South Korean adults. World J Gastroenterol 2013; 19 (4): 550-555.
  12. Asli IN, Ehsani MJ, Javadi H, et al. Comparison of three with six regions of interest analyses in patients with idiopathic constipation undertaking colon transit scintigraphy using 67Ga-citrate. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (1): 69-74.
  13. Kim JY, Son BK, Lee SS. Effects of adlay, buckwheat, and barley on transit time and the antioxidative system in obesity induced rats. Nutr Res Pract 2012; 6 (3): 208-212.
  14. Bove A, Pucciani F, Bellini M, et al. Consensus statement AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part I: diagnosis). World J Gastroenterol 2012; 18 (14): 1555-1564.
  15. Bozkurt MA, Kalaycı MU, Gemici E ve ark. Kabızlığın etyolojik incelemesinde kolonik geçiş zamanı ölçümü önemli midir? Ulusal Cerrahi Derg 2012; 28 (1): 31-33.
  16. Biviano I, Badiali D, Candeloro L, et al. Comparative outcome of stapled trans-anal rectal resection and macrogol in the treatment of defecation disorders. World J Gastroenterol 2011; 17 (37): 4199-4205.
  17. Mihaylov S, Stark C, McColl E, et al. Stepped treatment of older adults on laxatives. The STOOL trial. Health Technol Assess 2008 May;12(13):iii-iv, ix-139.
  18. Schouten WR, Gordon PH. Constipation. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus p 1081-1123. Eds: Gordon PH, Nivatvongs S, Informa, 2007, USA.
  19. Murakami K, Sasaki S, Okubo H, et al. Association between dietary fiber, water and magnesium intake and functional constipation among young Japanese women. Eur J Clin Nutr 2007; 61:616-622.
  20. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480–91.
  21. Gladman MA, Lunniss PJ, Scott SM, Swash M. Rectal hyposensitivity. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1140-1151.
  22. Vrees MD, Weiss EG. The evaluation of constipation. Clin Colon Rectal Surg 2005; 18 (2): 65-75.
  23. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2004; 99: 750–9.
  24. Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol 2003; 98:1790–1796.
  25. Jung HK, Kim DY, Moon IH. Effects of gender and menstrual cycle on colonic transit time in healthy subjects. Korean J Intern Med 2003; 18: 181-186.
  26. Knowles CH, Scott SM, Legg PE, et al. Level of classification performance of KESS (symptom scoring system for constipation) validated in a prospective series of 105 patients. Dis Colon Rectum 2002; 45: 842-843.
  27. Roos JE, Weishaupt D, Wildermuth S, et al. Experience of 4 years with open MR defecography: pictorial review of anorectal anatomy and disease. Radiographics 2002; 22 (4): 817-832.
  28. Anti J, Pignataro G, Armuzzi A, et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology 1998; 45:727–732.
  29. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996; 39:681–685.
  30. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-1580.
  31. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, et al. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992; 33: 818-824.
  32. Sonnenberg A, Koch TR. Epidemiology in the United States. Dis Colon Rectum 1989; 32:1–8.
  33. O’Donnell LJ, Virjee J, Heaton KW. Pseudo-diarrhoea in the irritable bowel syndrome: patients’ records of stool form reflect transit time while stool frequency does not. Gut 1988; 29: A1455.
  34. Muller-Lissner SA. Effect of wheat bran on weight of stool and gastrointestinal transit time: a meta analysis. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296: 615–617.
  35. Bannister JJ, Davison P, Timms JM, et al. Effect of stool size and consistency on defecation. Gut 1987; 28 (10): 1246-1250.
  36. Moore-Gillon V. Constipation: What does it mean? J R Soc Med 1984; 77: 108–110.
  37. Devroede G. Constipation: Mechanisms and management. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1983.
  38. Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, Lovitz AJ. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Gastroenterology 1982; 83:529–534.
  39. Graham DY, Moser SE, Estes MK. The effect of bran on bowel function in constipation. Am J Gastroenterol 1982; 77: 599–603.
  40. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Effect of dietary fiber on stool and the transit-times, and its role in the causation of disease. Lancet 1972; 2: 1408-1412.
  41. http://www.romecriteria.org/assets/pdf/20_RomeIII_apB_899-916.pdf
Üye Girişi
Taviloğlu Forum Sorularınızı Yanıtlayalım Kolorektal Cerrahi, Proktoloji, Kolonoskopi