Randevu: (0212) 219 84 84 / (0530) 326 06 96
       

Kolorektal Cerrahi ve Proktoloji   

Video'yu izlemek için tıklayınız. Foruma gitmek için tıklayınız.
İlgili Videolar
Kolorektal cerrahi nedir?
Genel Cerrahi’nin bağırsak cerrahisi ile ilgili bölümüne kolorektal cerrahi veya koloproktoloji adı verilir.

Kolorektal cerrahi alanına hangi hastalıklar girer?
Bağırsak cerrahisi başlıca bağırsak ve makat bölgesi hastalıkları ile ilgilenir. Kolorektal cerrahinin ilgi alanına giren başlıca bağırsak hastalıkları: bağırsak kanseri, rektum kanseri, bağırsağın divertiküler hastalığı, bağırsak düğümlenmesi, gaz ve dışkı kaçırma, bağırsak lenfoması, bağırsak tüberkülozu, bağırsak yapışıklığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, kronik kabızlık, kalın bağırsak polipleri, karsinoid tümör, mezenter tümörleri ve kolostomidir.

Kolorektal cerrahinin ilgi alanına giren başlıca makat bölgesi hastalıkları ise; hemoroid (basur), makat çatlağı, makat fistülü, makatta ağrı, makatta yanma, makattan kanama, makatta kaşıntı, makatta ıslaklık, makat apsesi, makat sarkması, anal kriptit, anismus, makat bölgesinin Paget hastalığı, makat kanseri, makat siğili, rektosel, soliter rektal ülser sendromu ve tenesmustur.

Kolorektal cerrahi alanında yapılan başlıca tetkikler hangileridir?
Anoskopi, kolonoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi, anorektal manometri, anorektal elektromiyografi, balon atılım testi, bilgisayarlı tomografi, defekografi, endorektal MRG, endoskopik ultrasonografi, kalın bağırsak filmi, kalın bağırsak geçiş zamanı ölçümü, kapsül endoskopisi, PET/ CT, sanal kolonoskopi, ve su tutma testi yapılır.

Kolorektal cerrah ne anlama gelir?
Bağırsak cerrahisi uğraşan Genel Cerrah’lara kolorektal cerrah veya koloproktolog adları verilir.

Proktoloji ne anlama gelir?
Makat bölgesi ve rektum hastalıkları ile ilgilenen Genel Cerrahi bölümüne proktoloji adı verilir.

Proktoloji Uzmanı ne anlama gelir?
Proktoloji Uzmanı veya proktolog; yoğun olarak makat bölgesi ve rektum hastalıkları ile ilgilenen Genel Cerrahlara verilen addır.

Kolorektal cerrahi konusunda etkin hangi sivil toplum örgütleri vardır?
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, ülkemizde kolorektal cerrahi konusunda aktif olarak hizmet veren hekimleri, değişik bilimsel aktiviteler ile düzenli olarak bir araya toplamaktadır. Bu konuda Uluslararası Kolorektal Cerrahlar Cemiyeti, Avrupa Kolorektal Cerrahlar Cemiyeti, Amerikan Kolorektal Cerrahlar Cemiyeti, İngiliz Kolorektal Cerrahlar Cemiyeti ve Avustralya Kolorektal Cerrahlar Cemiyeti, gibi sivil toplum örgütleri aktif bir şekilde hizmet vermektedir.

Bağırsak ameliyatlarının kolorektal cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi fark yaratır mı?
Ferjani ve ark. 2007 yılında, 460’ı (% 74.4) randevulu ve 158’i (% 25.6) acil koşullarda gerçekleştirilen bağırsak kanseri ameliyatı geçiren 618 hastanın sonuçlarını irdelemişlerdir. Bağırsak kanseri ameliyatlarının 506’sı (% 81.9) sadece bağırsak cerrahisi ile ilgilenen kolorektal cerrahlar ve 112’si (% 18.1) tüm Genel Cerrahi ameliyatlarını gerçekleştiren Genel Cerrahlar tarafından yapılmıştır. Bağırsak kanseri ameliyatları sonrasında ölüm oranı, kolorektal cerrahlar için % 8.6 iken, standart Genel Cerrahlar için % 19.6 olarak belirlenmiştir. Bu nedenle, özellikle komplike bağırsak, rektum ve makat bölgesi ameliyatlarının kolorektal cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi avantajlar sağladığı bildirilmektedir.

McArdle batı İskoçya’da, 1,842 bağırsak kanseri ameliyatı sonrasında cerrahların sonuçlarını karşılaştırmıştır. Tablo 1’de bağırsak kanseri ameliyatları sonrasında hastaneye bağlı ölüm oranlarının % 24-41 arasında ve cerraha bağlı ölüm oranlarının % 10-50 arasında değişebildiği görülebilir. Sonuçlar detaylı incelendiğinde hastaneler arasındaki sonuçların fazla fark etmediği, ancak cerrahlar arasındaki sonuçların belirgin şekilde fark ettiği gözlenebilir. Aynı çalışmada 338 ameliyat üzerinde cerraha bağlı sonuçlar Tablo 2’de detaylı bir şekilde incelenmiştir. Aynı şekilde 1998 yılında Porter ve ark. 683 rektum kanseri ameliyatı sonrasında Genel Cerrah ve kolorektal cerrahların sonuçlarını incelemişler ve arada belirgin farklar bulmuşlardır (Tablo 3).

Tablo 1. Bağırsak kanseri ameliyatları sonrasında ölüm oranları

1,842 ameliyat üzerinden Genel % Hastaneye bağlı % Cerraha bağlı %
Erken evre kanser (Dukes A-B) 49 43-56 29-68
İyileştirmeye yönelik (küratif) ameliyat 68 63-75 45-82
Durumu düzeltmeye yönelik (palyatif) ameliyat 25 15-29 11-48
Acil ameliyatlarda ölüm 13 9-24 4-38
Randevulu (elektif) ameliyatlarda ölüm 5 0-7 0-17

Tablo 2. Bağırsak kanseri ameliyatları sonrasında cerrahlara ait sonuçların karşılaştırılması

338 ameliyat üzerinden Genel ortalama % Sonuçların aralığı %
Birleştirilen bağırsaktan sızıntı (anastomoz kaçağı) oranı 9 0-25
Bölgesel olarak kanserin tekrarlaması (lokal nüks) 11 0-21
Ameliyat sonrası ölüm (mortalite) oranı 6 0-20
Kanser ameliyatı sonrasında 10 yıllık sağ kalım 41 20-63

Tablo 3. Bağırsak kanseri ameliyatları sonrasında Genel Cerrah ve kolorektal cerrahlara ait sonuçların karşılaştırılması

683 ameliyat üzerinden Genel cerrah % Kolorektal cerrah %
Bölgesel olarak kanserin tekrarlaması (lokal nüks) 28-45 10-21
Kanser ameliyatı sonrasında 10 yıllık sağ kalım 39-49 55-67

Makat bölgesi ameliyatlarının bir proktoloji uzmanı tarafından gerçekleştirilmesi fark yaratır mı?
Bu konuda, Grucela ve ark. 2010 yılında, kalın bağırsak hastalıkları ile ilgili en prestijli dergilerden birisi olan Diseases of the Colon and Rectum dergisinde yayınladıkları çalışmalarında makat bölgesi sorunlarının tanısında hekimlerin doğru tanı koyma oranlarını karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada başlıca yedi farklı sorunun karıştırıldığı gözlenmiştir; 1. makat çatlağı 2. pıhtılaşmış dış hemoroid 3. makat fistülü 4. makat apsesi 5. makat siğili 6. makat sarkması 7. dışa sarkan iç hemoroid Makat bölgesinin bu yedi hastalığında, cerrahi dışındaki uzmanlık dallarından olan hekimlerin % 50 oranında, Genel Cerrahi uzmanlarının % 70 oranında ve genelde de % 53 oranında doğru olarak tanı koyabildiklerini gözlemlemişlerdir. Bu doğru tanı oranın proktoloji, kolorektal cerrahi, koloproktoloji alanında hizmet veren proktolog veya kolorektal cerrahlarda % 90-100 arasında olduğu bildirilmektedir.

Kolorektal cerrahi ameliyatları öncesinde hastalar nasıl değerlendirilir?
Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, kolorektal cerrahi ameliyatları öncesinde hastalar riskleri yönünden itina ile değerlendirilir. Hastaların sağlık durumlarının değerlendirilmesinde en sık olarak, ASA sınıflaması, POSSUM, P-POSSUM, Cr POSSUM ve E-PASS skorlama sistemleri kullanılır.

ASA skorlama sistemi nedir?
ASA skorlama sistemi veya ASA sınıflaması, Amerikan Anestezi Cemiyeti tarafından, ameliyat öncesi dönemde, hastaların ameliyata uygunluğunu değerlendirmek amacı ile tanımlanan ve halen dünya genelinde çok yaygın olarak kullanılan bir sınıflama sistemidir.

ASA 1: normal sağlıklı bir insan
ASA 2: hafif düzeyde genel vücut hastalığı (tansiyon, şeker hastalığı vb.) olan hasta
ASA 3: ileri düzeyde genel vücut hastalığı olan hasta
ASA 4: yaşamı tehdit eden ileri düzeyde genel vücut hastalığı olan hasta
ASA 5: ameliyat gerçekleştirilmezse, yaşama ümidi olmayan hasta
ASA 6: beyin ölümü gerçekleşen ve organ nakli için organları alınacak olan hasta

POSSUM skorlama sistemi nedir?
1991 yılında Copeland ve ark. tarafından geliştirilen POSSUM skorlama sistemi (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Morbidity and mortality) ameliyatlara bağlı komplikasyon (morbidite) ve ölüm (mortalite) oranlarını derinlemesine inceleme olanağını sağlayan bir skorlama sistemidir. POSSUM, 1996 yılında Whiteley ve ark tarafından 1,485 hasta üzerinde İngiltere’de geniş bir şekilde incelenmiştir. Ardından, 1998 yılında aynı ekip tarafından bazı değişiklikler yapılarak, P-POSSUM (Portsmouth POSSUM) olarak adlandırılmıştır.

Tablo 4. POSSUM skorlama sistemi

Fizyolojik kriterler Ameliyat kriterleri
Yaş Ameliyatın şiddeti
Kalp hastalığı Toplam kan kaybı
Akciğer hastalığı Peritonda (karın zarı) kirlenme
Tansiyon Kanser varlığı
Nabız Cerrahi türü
Hemoglobin düzeyi (kan sayımı) Çok sayıda girişim
Glasgow Koma Skoru  
Lökosit sayısı  
Üre düzeyi  
Sodyum düzeyi  
Potasyum düzeyi  
Kalp elektrosu (EKG)  

Cr POSSUM skorlama sistemi nedir?
2004 yılında, Cleveland Clinic’te, Tekkis ve ark. tarafından Cr POSSUM (colorectal POSSUM) skorlama sistemi, özellikle kalın bağırsak (kolorektal) ameliyatlarının komplikasyon (morbidite) ve ölüm (mortalite) oranlarını değerlendirmek için geliştirilmiş bir skorlama sistemidir. Bu çalışmada ABD’de 9 ayrı hastanede bağırsak kanseri nedeniyle ameliyat edilen 890 hastanın sonuçları incelenmiştir. Aynı çalışma grubunda Senegore ve ark, POSSUM, P-POSSUM ve Cr POSSUM skorlama sistemlerini çeşitli kalın bağırsak ameliyatlarına bağlı ölüm oranlarını (mortalite) kıyaslamışlar ve POSSUM skorlama sistemi ile ortalama % 10.7, P-POSSUM skorlama sistemi ile % 11.2 olan oranların Cr POSSUM ile % 4.9 olarak bulunmuştur. Bu nedenle, Cr POSSUM skorlama sisteminin, kalın bağırsak ameliyatları konusunda diğer sistemlere oranla daha anlamlı sonuçlar verdiğini vurgulamışlardır.

E-PASS skorlama sistemi nedir?
1999 yılında Japonya’da Haga ve ark, 989 hasta üzerinde, E-PASS” (Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress) sistemini geliştirmişlerdir. Bu sistemde kalp hastalığı varlığı, akciğer hastalığı varlığı, şeker hastalığı varlığı, ameliyat süresi, ameliyat sırasındaki kan kaybı, ameliyatın açık veya laparoskopik olarak gerçekleştirilmesi ve cilt kesisinin büyüklüğü gibi kriterler eşliğinde ameliyatların değerlendirmesi yapılır. Aynı grup 2011 yılında bu skorlama sistemini yenilemişlerdir.

Kolorektal cerrahide açık veya kapalı ameliyat farkı var mıdır?
Evet vardır. Son yıllarda özellikle endüstriyel ve görüntüleme sistemlerindeki gelişmeler ile birlikte, kolorektal cerrahide daha az ağrılı olması, işe daha erken dönülebilmesi, ameliyat sonrasında kesi yeri fıtığı oranlarının daha düşük olması vb. nedenlerden dolayı minimal invaziv veya laparoskopik cerrahiye (kapalı ameliyat) doğru bir eğilim vardır. Kolorektal cerrahide laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahiye doğru eğilim vardır. Hatta bazı ameliyatlarda tek delikten laparoskopi tercih edilebilmektedir.

Kolorektal cerrahide laparoskopik cerrahi mi, yoksa robot cerrahisi mi üstündür?
Kolorektal cerrahide laparoskopik cerrahi ile robotik cerrahiyi karşılaştıran ilk çalışma Ballantyne ve ark. aittir. Ardından, D’Annibale, bağırsak kanseri ameliyatlarında laparoskopik cerrahi ile robotik cerrahi ile ameliyat edilen hastaları karşılaştırmıştır. Ameliyat süresi, çıkartılan lenf düğümü sayısı ve bağırsak hareketlerinin geri dönüşü yönünden, iki teknik arasında bir fark olmadığı saptanmıştır. Cerrah açısından bakıldığında, birçok cerrah teknik olarak laparoskopik cerrahiye oranla robotik cerrahinin daha kolay uygulanabilir olduğunu vurgulamaktadır. Mirnezami ve ark. 2010 yılında, robotik cerrahi ile gerçekleştirilen kalın bağırsak ameliyatlarını konu alan 17 ayrı bilimsel çalışmayı bir meta-analizde değerlendirmişler ve robotik girişimlerde, laparoskopik cerrahiye oranla, dezavantaj olarak ameliyat süresi ve maliyetin daha fazla olduğu, buna karşın, avantaj olarak ise hastanede kalış süresi, kan kaybı ve açık ameliyata dönme oranlarının daha düşük olduğunu belirlemişlerdir.

       
       
       
     

Anahtar kelimeler: bağırsak cerrahisi, barsak cerrahisi, kolorektal cerrahi, koloproktoloji, proktoloji, bağırsak kanseri, barsak kanseri, kolon kanseri, kolon ca, rektum kanseri, rektum ca, kolon divertikülü, divertikülozis koli, bağırsak düğümlenmesi, barsak düğümlenmesi, ileus, akut mekanik intestinal obstrüksiyon, AMİO, bağırsak inkontinensi, barsak inkontinensi, gaz inkontinensi, dışkı inkontinensi, gaz kaçırma, dışkı kaçırma, bağırsak lenfoması, barsak lenfoması, bağırsak tüberkülozu, barsak tüberkülozu, bağırsak yapışıklığı, barsak yapışıklığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, kolitis ülseroza, kronik kabızlık, kalın bağırsakta polip, barsakta polip, polipozis koli, FAP, karsinoid tümör, mezenter tümörü, kolostomi, ileostomi, stoma, anal kriptit, anismus, hemoroid, hemorroid, hamaroid, hamaroit, hamoroid, hamoroit, hamarit, hamarid, hamorit, homoroit, homoroid, homorid, homorit, hemorid, hemorit, hemoroit, hemoroyit, hamaroyit, hemeroyit, homoroyit, hemoroyid, hamaroyid, hemeroyid, homoroyid, basur, basür, basül, bağsur, bahsur, mayasıl, babasıl, hemoreid, hemareid, hemareit, hemoreit, homereyit, homereyid, hemorat, homorat, homerat, anal Paget hastalığı, makat bölgesinin Paget hastalığı, makat kanseri, anal kanser, anüs kanseri, anüs ca, makat siğili, anal siğil, kondiloma akuminata, anal kondilom, makat ağrısı, makat çatlağı, makatta çatlak, makat yırtığı, makatta yırtık, anal fissür, makat fistülü, anal fistül, anorektal fistül, makat apsesi, anal apse, anorektal apse, makatta ıslaklık, wet anüs, ıslak makat, makatta kaşıntı, anal pruritus, pruritus ani, makatta yanma, rektal kanama, makat sarkması, rektal prolapsus, prolapsus rekti, rektosel, ıkınma, tenezm, tenezim, tenesmus, anorektal elektromiyografi, anorektal manometri, anoskopi, balon atılım testi, bilgisayarlı tomografi, defekografi, endorektal MRG, endoskopik ultrasonografi, EUS, endorektal ultrasonografi, ERUS, endoanal ultrasonografi, EAUS, kalın bağırsak filmi, kalın barsak filmi, kalın barsak grafisi, kalın bağırsak grafisi, lavman opaklı kolon grafisi, çift kontrastlı grafi, kalın bağırsak geçiş zamanı ölçümü, kalın barsak geçiş zamanı ölçümü, kapsül endoskopisi, kolonoskopi, PET /CT, PET / BT, rektoskopi, sanal kolonoskopi, sigmoidoskopi, su tutma testi, kolorektal cerrah, proktolog, koloproktolog, proktoloji uzmanı, Genel Cerrah, tromboze hemoroid, prolabe hemoroid, ASA sınıflaması, ASA skoru, POSSUM skoru, P-POSSUM skoru, Cr POSSUM skoru, E-PASS skoru

Kaynaklar
1. Abraham-Nordling M, Öistämö E, Josephson T, et al. The value of preoperative computed tomography combined with ultrasound in the investigation of small indeterminate liver lesions in patients with colorectal cancer. Acta Radiol 2017 Jan 1:284185117693461. doi: 10.1177/0284185117693461.
2. Damin DC, Hommerding F, Schirmer D, et al. Patient-controlled biofeedback device for the treatment of fecal incontinence: a pilot study. Appl Psychophysiol Biofeedback 2017 Mar 2. doi: 10.1007/s10484-017-9352-6.
3. 2015 European Society of Coloproctology collaborating group. The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis 2017 Mar 6. doi: 10.1111/codi.13646.
4. Ribas Y, Coll M, Espina A, et al. Initiative to improve detection of faecal incontinence in primary care: The GIFT Project. Fam Pract. 2017 Feb 13. doi: 10.1093/fampra/cmx004.
5. Kerin Povšič M, Ihan A, Beovič B. Post-operative infection is an independent risk factor for worse long-term survival after colorectal cancer surgery. Surg Infect (Larchmt) 2016 Aug 3. [Epub ahead of print]
6. Koo BW, Sim JB, Shin HJ, et al. Surgical site infection after colorectal surgery according to the main anesthetic agent: a retrospective comparison between volatile anesthetics and propofol. Korean J Anesthesiol 2016; 69 (4): 332-340.
7. Holm T, Martling A. Errors in data interpretation and terminology must not deter us from meticulous, high quality colorectal cancer surgery. Colorectal Dis 2016; 18 (8): 743-744.
8. Takii Y, Shimada Y; Colorectal Cancer Study Group (CCSG) of Japan Clinical Oncology Group. A Randomized Controlled Trial of the Conventional Technique Versus the No-touch Isolation Technique for Primary Tumor Resection in Patients with Colorectal Cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1006. Jpn J Clin Oncol 2014; 44 (1): 97-100.
9. Zoucas E, Lydrup ML. Hospital costs associated with surgical morbidity after elective colorectal procedures: a retrospective observational cohort study in 530 patients. Patient Saf Surg 2014 Jan 3;8(1):2. doi: 10.1186/1754-9493-8-2.
10. Eriksen JR, Helvind NM, Jakobsen HL, et al. Early results after robot-assisted colorectal surgery. Dan Med J 2013 Dec;60(12):A4736.
11. Li P, Fang F, Cai JX, et al. Fast-track rehabilitation conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2013; 19 (47): 9119-9126.
12. Prakash K, Kamalesh NP, Pramil K, et al. Does case selection and outcome following laparoscopic colorectal resection change after initial learning curve? Analysis of 235 consecutive elective laparoscopic colorectal resections. J Minim Access Surg 2013; 9 (3): 99-103.
13. Kim DW, Kang SB, Lee SY, et al. Early rehabilitation programs after laparoscopic colorectal surgery: Evidence and criticism. World J Gastroenterol 2013; 19 (46): 8543-8551.
14. Green BL, Marshall HC, Collinson F, et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg 2013; 100 (1): 75-82.
15. Rakinic J. Teaching and assessing colorectal surgery residents in the age of ACGME Competencies: Pieces of the whole. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25 (3): 143-150.
16. Schoetz DJ. The American Board of Colon and Rectal Surgery: past, present, and future. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25 (3): 166-170.
17. Gravante G, Elmussareh M. Enhanced recovery for colorectal surgery: Practical hints, results and future challenges. World J Gastrointest Surg 2012; 4 (8): 190-198.
18. Schmitz CC, Chow CJ, Rothenberger DA. Colorectal surgeons teaching general surgery residents: current challenges and opportunities. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25 (3): 134-142.
19. Trudel JL. Surgical education in colorectal surgery. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25 (3): 125-126.
20. Grucela A, Salinas H, Khaitov S, et al. Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialties and years of experience. Dis Colon Rectum 2010; 53 (1): 47-52.
21. Mirnezami AH, Mirnezami R, Venkatasubramaniam AK, et al. Robotic colorectal surgery: hype or new hope? A systematic review of robotics in colorectal surgery. Colorectal Dis 2010; 12 (11): 1084-1093.
22. Çolak T, Türkmenoğlu Ö, Dağ A ve ark. Kolorektal cerrahi biriminin kurulması kolorektal cerrahi operasyonlarını geliştirir mi? Ulusal Cerrahi Dergisi 2009; 25(2): 49-52.
23. Baik SH. Robotic colorectal surgery. Yonsei Med J 2008; 49 (6): 891-896.

24. Ferjani AM, Griffin D, Stallard N, et al. A newly devised scoring system for prediction of mortality in patients with colorectal cancer: a prospective study. Lancet Oncol 2007; 8: 317-322.
25. Tekkis PP, Prytherch DR, Kocher HM, et al. Development of dedicated risk-adjusted scoring system for colorectal surgery (colorectal POSSUM). Br J Surg 2004; 91: 1174-1182.
26. McArdle C. Primary treatment – does the surgeon matter? In ABC of colorectal cancer, p 19-21. eds. Kerr DJ, Young AM, Hobbs FDR, BMJ Books 2001, UK.
27. Haga Y, Ikei S, Ogawa M. Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress (E-PASS) as a new prediction scoring system for postoperative morbidity and mortality following GI surgery. Surg Today 1999; 29: 219-225.
28. Prytherch DR, Whiteley MS, Higgins B, et al. POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality: physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998; 85: 1217-1220.
29. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, et al. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998; 227 (2):157-167.
30. Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B, et al. An evaluation of the POSSUM surgical scoring system. Br J Surg 1996; 83: 812-815.
31. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: 355-360.
32. Keats AS. The ASA classification of physical status--a recapitulation. Anesthesiology 1978; 49 (4): 233-236.
33. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978; 49 (4): 239-243.
34. www.tkrcd.org.tr
35. www.fascrs.org
36. www.acpgbi.org.uk

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

Güncelleme tarihi: 12.06.2017

Foruma gitmek için tıklayınız. Geri

Uzmanlık Alanları:
Kolorektal Cerrahi
Proktoloji
Kolonoskopi