Mouret ve Dubois tarafından 1987’de Fransa’da gerçekleştirilen ilk laparoskopik safra kesesi ameliyatı sonrası, genel cerrahlar tarafından çok benimsenen bu ameliyat tekniği modern teknolojinin yardımı ile yaygın olarak kullanılmaya ve diğer cerrahi girişimlerde de uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizde de 1990 yılından itibaren video-laparoskopik cerrahi Genel Cerrahi pratiği içine yoğun bir şekilde girmiştir. Laparoskopik cerrahi ile ameliyat kesisi boyutunun küçüldüğü, ameliyat sonrası ağrının azaldığı, hastanede kalma süresinin kısaldığı ve hızla iyileşmenin sağlandığı hastalar tarafından da öğrenilip tercih edilmesi, teknolojik ilerleme ve tıp endüstrisinin bu konu üzerine ağırlık vermesi, cerrahları laparoskopik cerrahide yeni arayışlara ve klasik ameliyat yöntemlerini sorgulamaya itmiştir. Hasta, cerrah ve teknolojik gelişmelerin oluşturduğu üçgen bu geçen 20 yıl içerisinde, klasik yöntemle yapılan bir çok ameliyatın laparoskopik yöntemle yapılmasına temel oluşturmuştur. Bugün, laparoskopik cerrahi yöntem, safra kesesi ameliyatı ve reflü cerrahisi için altın standart iken, zamanla apandisit, karaciğer ve pankreas cerrahisi, mide kanseri cerrahisi, böbreküstü bezi (sürrenal ameliyatı), dalak, fıtık cerrahisi, kalın bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi), şişmanlık ameliyatlarında (obesite cerrahisi) artan sıklıkla uygulanmaktadır.

Laparoskopik aletlerin kullanılabilmesi için ilk başlangıçta 10 mm ve 5 mm’lik olan trokar (vücuda giren ve içinden laparoskopik aletlerin geçtiği borular) çapları yeğlenirken, günümüzde önce 5 mm, sonra da 1.7 mm’ye dek bu çaplar düşmüştür. Tüm bu gelişmelere rağmen birçok cerrah halen 5 ve 10 mm’lik trokarlar ile çalışmayı yeğlemektedir. Bunda 10 mm’lik teleskoplar ile daha kaliteli görüntü alınabilmesi etkin olmaktadır. Laparoskopik cihazlarda tıbbın her alanında olduğu gibi her geçen gün baş döndürücü değişiklikler yaşanmaktadır. Günümüzde Genel Cerrahi gibi, Jinekoloji, Göğüs Cerrahisi, Üroloji, Pediatrik Cerrahi, Kulak Burun Boğaz ve Ortopedi gibi uzmanlık dallarında endoskopik cerrahi veya minimal invaziv cerrahi giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. En sık olarak uygulanan laparoskopik girişimlerden olan safra kesesi ve apandisit ameliyatlarında değişik trokar giriş yerleri kullanılabilmektedir. En güncel teknik olarak göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik girişimler (SILS – single incision laparoscopic surgery) gündemdedir. Ayrıca cerrahlar, bu minimal invaziv yöntemi diğer disiplinlerdeki hekimler (Gastroenterolog, Radyolog, Onkolog vs.) ile ortak algoritmalar oluşturarak, bazı hastalıkların tanısı, ayırıcı tanısı ve evrelendirmesi içinde kullanmaktadır. Bu uygulamalar genel anlamda tanısal laparoskopi başlığı altında ileride belirtilecektir. Laparoskopik cerrahinin iyice gelişmesi sonucunda robotik cerrahi (robot cerrahisi) uygulamaları da giderek artan bir sıklıkta Genel Cerrahi pratiğine girmektedir.

Laparoskopik cerrahi ile robotik cerrahini farkı nedir?

Benzerlikleri

• Laparoskopik cerrahi ile robotik cerrahi uygulamaları minimal invaziv cerrahi, endoskopik cerrahi gibi adlar ile de anılmaktadır.
• Halk arasında her iki yöntemde kapalı ameliyat veya kansız ameliyat tekniği olarak anılmaktadır.
• Her iki yöntemde de trokar veya port adı verilen karın boşluğuna giriş için borular kullanılır.
• Her iki yöntemde daha az ağrılı olma, işe erken dönme olanağı sağlama, daha az kesi fıtığı riski taşıma özelliğine sahiptir.
• Her iki yöntemde açık cerrahiye oranla maliyet eklemektedir.
• Her iki yöntemde ciddi bir eğitim gerektirir.

Farkları

• Robotik cerrahi, laparoskopik cerrahiye oranla daha maliyetlidir.
• Robotik cerrahi ile gerçekleştirilen girişimler, laparoskopik cerrahi ile gerçekleştirilen girişimlere oranla daha uzun süre alır.
• Robotik cerrahi için tüm cerrahi ekibin laparoskopik cerrahiye ek bir eğitim alması gerekir.
• Robotik cerrahi üç boyutlu görüntü sağlar, buna karşın laparoskopik cerrahi iki boyutlu görüntü sağlar ve derin duygusunu cerraha vermez. Bu eksiği nedeniyle, yeni kuşak laparoskopi cihazları üç boyutlu teknolojiye uyumlu hale getirilmektedir.
• Robotik cerrahi ve laparoskopik cerrahiyi gerçekleştiren cerrahların ortak kanısı, robotik cerrahinin teknik olarak daha kolay olduğu yönündedir.

Karaciğer, safra kesesi ve safra yolları hastalıkları
Laparoskopik safra kesesi ameliyatı safra kesesinin çıkartılması için ilk tercih edilen ameliyat tekniği olmuştur. Burada bazı hastaların sorduğu gibi, safra kesesinin içindeki taş değil, safra kesesi organının tamamı alınmaktadır. Bir çok geniş vaka serisi analizlerinde laparaskopik cerrahi yöntemin açık yönteme göre belirgin üstünlükleri gösterilmiştir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı safra yollarının yaralanmasının açık safra kesesi ameliyatlarına oranla 2-3 kat daha fazla olmasıdır. Bu alanda, deneyimlerin artması ve teknolojik gelişmeler sayesinde, son serilerde bu komplikasyon oranını % 0,1- 0,2 düzeylerine indirmiştir. İlk yıllarda laparoskopik safra kesesi ameliyatı için mutlak sakınca (kontrendikasyon) olarak kabul edilen akut safra kesesi iltihabı (akut kolesistit) gibi bazı klinik durumlarda bugün güvenli bir şekilde uygulanmaktadır. Laparoskopik cerrahi için mutlaka genel anestezi uygulanması gerektirmektedir. Günümüzde göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik safra kesesi ameliyatını (SILS – single incision laparoscopic surgery) uygun vakalarda gerçekleştirilmektedir.

Ameliyat öncesi safra yolları taşı (koledoko-lityazis) radyolojik olarak kanıtlanmış veya biokimyasal veriler nedeniyle şüphe edilen olgularda, laparoskopik cerrahi ile kombine edilmiş ERCP uygulaması (safra yollarında mevcut taşların bir endoskopi aleti yardımı ile alınması) sayesinde, açık cerrahi gerekliğini en aza indirgemiştir. Karaciğerin paraziter ve nonparaziter kistlerinde ise laparoskopik cerrahi güvenli bir şekilde uygulanmaktadır. Karaciğer kist hidatiğinin laparoskopik cerrahi tedavisinin dünyadaki ilk öncülerinin ülkemizde olması, bu yeni cerrahi yöntemin ülkemiz cerrahları tarafından da hızla benimsendiğini ve uygulandığının en iyi göstergesi olduğu düşüncesindeyim.

Akut Apandisit
Apandisit en sık yapılan genel cerrahi ameliyatı olmasına rağmen laparoskopik apandisit ameliyatı laparoskopik safra kesesi ameliyatı kadar yaygın kullanılmamaktadır. Özellikle kadın hastalarda üreme organlarına ait bazı sorunların ayırt edilmesi açısından laparoskopi büyük bir üstünlük sağlamaktadır. Günümüzde göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik apandisit ameliyatını (SILS – single incision laparoscopic surgery) uygun vakalarda gerçekleştirmekteyiz.

Gastro-özafageal reflü cerrahisi
Gastro-özofageal reflü hastalığı veya mide fıtığı, endoskopik incelemelerin artması ve diğer tanısal yöntemlerin gelişmesi ile tanısı daha sıklıkla konmaya başlandı. İlaç tedavisinin uzun süreli olması ve hastanın devamlı ilaç kullanır şekilde kontrol altında tutulması, bunun yanında cerrahi tedavinin laparoskopik yöntemler ile başarılı bir şekilde yapılması çoğu hastanın ve hekimin seçimini cerrahi tedavi yönünde kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bugün, safra kesesi ameliyatı gibi reflü hastalığında da laparoskopik cerrahi (laparoskopik Nissen ameliyatı) altın standart haline gelmiştir. Kısa dönemde % 90-97’lik başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Açık cerrahiye göre anatomik yapılar daha iyi görüntülenir. Ameliyat süresi de açık cerrahi ile aynıdır. Günümüzde, uygun olgularda mide fıtığı (hiatus fıtığı, hiatal herni) ameliyatlarında, göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik ameliyatı (SILS – single incision laparoscopic surgery) tercih edilmektedir.

Fıtıklarda laparoskopik cerrahi ile yaklaşım
Laparoskopik fıtık cerrahisi, 1990’da Schultz ve ark.’ları tarafında tarif edilen fıtık kesesi içine polypropylene adlı bir yama tıkayarak başlamıştır. Fakat bu yöntemde nüks oranlarının yüksek olması nedeniyle modifikasyona giderek tıkaçın üzerinede yama uygulaması yapmışladır. Yine aynı yıllarda Fitzgibbons ‘Intra Peritoneal On-lay Mesh’ (IPOM) tekniğini tarif etmiştir. Bu teknik son dönemlerde fazla rağbet görmemektedir. Günümüzde fıtık cerrahisinde iki laparoskopik fıtık onarım tekniği kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi, ‘transabdominal (karın içi) preperitoneal’ (TAPP) yaklaşım, diğeri ise balonlu trokarların kullanılmaya başlanılması ile beraber geliştirilen ‘total ekstraperitoneal’ (TEP – karın dışı) yaklaşımdır. Bu son uygulamada, periton içine girilmediğinden ve açık cerrahi prensiplere daha yakın olması nedenleriyle dolayı daha fazla tercih edilmektedir. Her iki yöntemde cerrahi ekibin kasık anatomisine hakim olmasını ve deneyim kazanması gerektirmektedir. Teknik genel anestezi altında yapılmaktadır.

Laparoskopik yemek borusu cerrahisi
Yemek borusunun habis (yemek borusu veya özofagus kanseri) ve selim hastalıklarında (akalazya, divertikül) ameliyat endikasyonu konulmuş ise bu ameliyatlar laparoskopik olarak da yapılabilmektedir. Laparoskopik yöntemin en sık kullanıldığı patoloji ise akalazya hastalığı nedeniyle yapılan Heller özofago-kardiomyotomisidir. Yine doğumsal diafragma fıtıklarının erişkin ve çocukluk çağında teşhis edilenleri laparoskopik yöntemle tamir edilebilir.

Laparoskopik mide cerrahisi
Ameliyat endikasyonu konulan hastalarda mide kanseri ameliyatları laparoskopik yöntem ile yapılabilir.Yine mide ülserlerinin delinmelerinde acil olarak laparoskopik olarak ülserin dikilmesi (gastrorafi, duodenorafi) uygulanmaktadır. Erken dönemde mide kanserlerinde ise son yıllarda laparoskopi ve gastroskopi yardımı ile endoskopik mukozal rezeksiyonlar yapılmaktadır.

Laparoskopik ince ve kalın bağırsak rezeksiyonları
Crohn hastalığı, ülseratif kolit, bağırsak divertikülü (kolon divertikülü, divertikülozis koli, barsak divertikülü), bağırsak gangreni, bağırsak düğümlenmesi, bağırsak yapışıklığı (barsak yapışıklığı, adhezyon), kalın bağırsak kanseri (barsak kanseri, kolon kanseri, kolon ca), rektum kanseri (rektum ca) ve rektal prolapsus (rektumun sarkması) gibi bağırsak hastalıklarında da (kolorektal cerrahi), laparoskopik cerrahi yöntem ile ameliyatlar uygulanmaktadır.

Laparoskopik dalak ameliyatları
Laparoskopik yöntemle dalağın alınması (laparoskopik splenektomi) ameliyatı, acil koşullarda değil, planlı olarak yapılmaktadır. Burada açık yöntemde uygulanan cerrahi teknik aynı sıra ile uygulanır. Dalağın damarları bağlandıktan sonra bağları kesilerek karın içinde büyük bir steril naylon torba içine konularak dışarıya alınır. Açık yöntemden farklı olarak, dalağın boyutu bazen laparoskopik cerrahi yöntemde problem yaratabilir. Uygun olgularda, göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik dalak ameliyatı (SILS – single incision laparoscopic surgery) gerçekleştirilmektedir.

Laparoskopik Pankreas Rezeksiyonu
Pankreas başında yerleşik tümörlerde laparoskopik pankreas kanseri ameliyatı veya laparoskopik Whipple ameliyatı 1992’de ilk olarak Gagner tarafından yapıldı. Laparoskopik pankreas girişimlerinin daha sıklıkla yapılanı distal yerleşimli tümörler (kistadenom, pankreas kisti, pankreas psödokisti) veya adenomlar içindir. Pankreas ameliyatlarında cerrahi pratiğinde çok fazla yer bulamamıştır, belki bu alandaki yeni gelişmeler laparoskopik pankreas cerrahisinin daha sıklıkla yapılmasına izin verecektir.

Tanısal Laparoskopi
Yukarıda anlatılan yöntemler tedavi edici laparoskopik teknikler idi. Bugün ayrıca tanı koymak içinde laparoskopik cerrahiden sıklıkla faydalanılmaktadır. Genel Cerrahi alanında acil tanı konulmasının gerekliğinin olduğu akut karın hastalarında, kesici ve delici karın yaralanmalarında tanısal laparoskopi sık kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle kadın hastalarda, sağ alt karın ağrılarında akut apandisit ve jinekolojik patolojilerin ayrılmasında kullanılması gereksiz laparotomi oranlarını azalmıştır. Karın bölgesindeki organların tümorlerinde hem evreleme, hem de hastalığın yaygınlığını tespit etmek amacı ile kullanılır. Yukarıda belirtilen laparoskopik teknikle yapılan ameliyatlara ek olarak göğüs cerrahları, çocuk cerrahları, jinekologlar ve ürologlar kendi alanlarını ilgilendiren ameliyatları da bu tekniğe uygun yapmaktadırlar.
 

Anahtar Kelimeler: laparoskopi, video-laparoskopik cerrahi, laparoskopik kolesistektomi, laparoskopik safra kesesi ameliyatı, genel cerrahi, reflü cerrahisi, mide fıtığı ameliyatı, diyafragma fıtığı, hiatus fıtığı, hiatal herni, laparoskopik Nissen ameliyatı, apandisit, laparoskopik appendektomi, karaciğer ameliyatı, pankreas cerrahisi, mide kanseri, böbreküstü bezi, sürrenal, dalak ameliyatıi laparoskopik splenektomi, fıtık cerrahisi, laparoskopik herni onarımı, TEP, TAPP, bağırsak cerrahisi, kolorektal cerrahi, şişmanlık ameliyatı, obesite cerrahisi, trokar, port, teleskop, endoskopik cerrahi, minimal invaziv cerrahi, tek delikten laparoskopi, tek porttan laparoskopi, single incision laparoscopic surgery, SİLS, robotik cerrahi, robot cerrahisi, akut kolesistit, koledoko-lityazis, ERCP, karaciğer kist hidatiği, Intra Peritoneal On-lay Mesh, IPOM, TAPP, TEP, preperitoneal yaklaşım, total ekstraperitoneal yaklaşım, yemek borusu kanseri, özofagus kanseri, akalazya, Heller özofago-kardiomyotomisi, özofagus divertikülü, mide kanseri, mide ülseri, gastrorafi, duodenorafi, gastroskopi, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, bağırsak divertikülü, barsak divertikülü, kolon divertikülü, divertikülozis koli, bağırsak düğümlenmesi, barsak düğümlenmesi, ileus, bağırsak yapışıklığı, barsak yapışıklığı, adhezyon, bağırsak kanseri, barsak kanseri, kolon kanseri, kolon ca, rektum kanseri, rektum ca, rektal prolapsus, laparoskopik splenektomi, laparoskopik dalak ameliyatı, laparoskopik Whipple ameliyatı, pankreas kisti, pankreas kistadenomu, pankreas psödokisti, pankreas kanseri, pankreas ca, tanısal laparoskopi, diagnostik laparoskopi

Kaynaklar
1. www.genelcerrah.com
2. www.robotcerrahisi.com 
3. www.barsakcerrahisi.com 
4. www.fascrs.org
5. www.medicinenet.com
6. www.emedicine.com
7. www.mayoclinic.com
8. www.kanserbilgileri.net 
9. www.kansercerrahisi.com
10. www.safratasi.com 
11. MacLachlan G. From 2D to 3D: the future of surgery? The Lancet 2011; 378: 1368.