Randevu: (0212) 219 84 84 / (0530) 326 06 96
       

Anismus   

Video'yu izlemek için tıklayınız. Foruma gitmek için tıklayınız.
İlgili Videolar
Anismus nedir?
Dışkılamada görev yapan dış makat kası ve puborektal kasın uygun çalışmamasına anismus adı verilir. Normal bir dışkılama işlemi sırasında dışkı ve gazı tutmayı sağlayan bu kasların gevşemesi gerekir. Puborektal kas 0.5-1 cm kalınlığında ve U şeklinde bir kas olup, dışkının öne itilmesini sağlar ve böylece ‘’anorektal açıyı’’ oluşturur. Dışkılama sırasında, dış makat kası ve puborektal kasta bu gevşemenin olmaması ve tam tersine kasılma yapmaları anismus olarak adlandırılır. Anismus, kısaca "makatın aşırı kasılması", "makatın fazla kasılması" veya "makatın gevşeme kusuru" olarak tanımlanabilir. Anal sfinkter dissinerjisi (makat kası uyumsuzluğu), spastik pelvik taban sendromu, dissinerjik defekasyon (uyumsuz dışkılama), paradoksal puborektal kontraksiyon (zıt puborektal kasılma) ve pelvik taban dissinerjisi (çatı kemiği tabanı uyumsuzluğu) anismus ile eş anlamlı olarak kullanılır. Anismus ilk olarak 1964 yılında Wasserman tarafından ‘pelvik taban kaslarının zıt kasılması’ olarak tanımlanmıştır. Ardından, 1985 yılında Preston ve Lennard-Jones, bu durumu ‘’anismus’’ olarak adlandırmışlardır. Çizgili kasları tutan anismus sorununun, idrar yollarını ilgilendiren ve idrar yapma zorluğu ile kendini gösteren karşılığına ise ‘’Fowler sendromu’’ adı verilir.

Anismus ne sıklıkta görülür?
Kronik kabızlık sorununa toplumda ortalama % 15 oranında rastlanılmaktadır. Rao, Talley ve Surrenti’nin çalışmalarında, kronik kabızlık hastalarında, anismus sıklığının % 40 oranında olduğu belirlenmiştir. Bu oranlardan hesaplandığında, erişkin nüfusunun % 6’sını ilgilendiren bir sorun olduğu ortaya çıkmaktadır.

Anismus neden olur? Anismus nasıl belirti verir?
Anismus zor dışkılama ile kendini belli eder. Ayırt edici belirtisi ise dışkının makatın ağzına gelip, bir türlü dışarıya atılamamasıdır. Burada dışkı adeta makat çıkışına dek gelir ve orada bir tıkanma yaşar. Murad-Regadas SM ve ark. 2011 yılına ait çalışmalarında tıkayıcı tipte dışkılama sorunu olan 469 kadın hastanın % 49’unda anismus olduğunu saptamışlardır. Anismus hastaları sıklıkla cinsel yaşamlarında mutsuzluk yaşarlar. Ancak, çok benzer yakınmalar; rektal inertia, makat çatlağı (anal fissür) ve basur (hemoroid) gibi hastalıklarda da görülebilir. Birçok kişide anismus sorunu olmasına karşın belirti vermeyebilir.

Anismus tanısı nasıl konulur?
Anismus için tanı koydurucu bazı tipik bulgular mevcuttur.
  • En az 3 aydan beri kabızlık olması
  • Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında aşırı ıkınma
  • Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında sert dışkılama
  • Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında dışkının tam boşalmaması
  • Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında dışkının takılması
  • Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında parmakla destek verilmesi
  • Haftada 3 defadan az dışkılama
Anismus kadınlarda daha sık görülür ve bazı vakalar cinsel istismar nedeniyle oluşabilir. Çocuklarda ise doğumdan itibaren görülebilir ve bu konu ile Çocuk Cerrahları ilgilenir. Özellikle bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, proktoloji, kolo-proktoloji) konusunda deneyimli hekimler (kolorektal cerrah, proktolog), anismus tanısını büyük ölçüde muayene sırasında koyarlar. Ancak, bu tanıyı bazı tetkikler ile pekiştirmek gerekir. Burada kullanılan tetkik yöntemleri şunlardır:
  • Anoskopi: makat kanalının anoskop ile incelenmesi işlemidir.
  • Rektoskopi: rektumun rektoskop ile incelenmesi işlemidir.
  • Sigmoidoskopi: kalın bağırsağın sol bölümünün endoskopi ile incelenmesi işlemidir.
  • Kolonoskopi: kalın bağırsağın tümünün endoskopi ile incelenmesi işlemidir.  Ek olarak biyopsiler alınmasına olanak verir.
  • Defekografi: Makat içine bir alet yardımı ile röntgende görülen macun şeklinde bir madde vererek video veya film çekilmesine ‘’defekografi’’ veya ‘’proktografi’’ adı verilir. Defekografi tetkiki için hasta komot adı verilen ve ortasında dışkılayabileceği lazımlık olan özel bir iskemleye oturtulur. Tetkik sırasında saniyede 3 adet ve ortalama 30 saniye gibi bir süre ile dışkılama eylemi görüntülenir. Buradaki amaç, dışkılama eylemi sırasında makat kaslarının uygun şekilde kasılıp kasılmadığını anlamak ve olağan dışı durumları görüntülemektir. Dışkılama zorluğu veya ‘’obstrüktif defekasyon’’ ile seyreden tüm defekografi tetkiklerinin % 20’sinde anismus bulunduğu bilinmektedir.
  • MR defekografi: Defekografi tetkikinin MR (manyetik rezonans) veya MRG (manyetik rezonans görüntüleme) adı verilen aletle gerçekleştirilmesi işlemidir.
  • Kolorektal geçiş zamanı: Hastaya röntgende görülebilen (radyo-opak) madde ile işaretli 24 adet kapsül yutturulur, 5. günde röntgen çekilir ve böylelikle kapsüllerin bağırsağın hangi bölümüne kadar geldiği anlaşılmaya çalışılır.
  • Anorektal manometri: makat içine, ucunda elektrodu olan balonlu bir kateter yerleştirilir ve dinlenme, sıkma ve gevşeme gibi dönemlerde hastanın makat içi basınçları ölçülür ve sağlıklı bir kişide belirlenen değerler ile karşılaştırılır. Ölçümler, anal kateterin balonunun su ile şişirildiği yandan deliği olan model, su ile şişirilen ve uçtan deliği olan model, mikrotranduser (üç veya dört kanallı), mikrobalon (dört kanallı) ve kateterin balonunun hava ile şişirildiği beş farklı türde cihaz kullanılmaktadır.
  • Balon atılım testi: makat içine içi yaklaşık 60 ml hava veya sıvı dolu bir balon yerleştirilerek, hastanın bunu dışarı atması istenilir, bu sayede dışkılama yeteneği hakkında fikir edinilir. Balonun bir dakikada dışarıya atılması dışkılama zorluğunu ve üç dakikadan uzun bir sürede dışarıya atılması ise dissinerjik defekasyon veya anismus lehine değerlendirilir.
  • Pelvik taban floroskopisi: ağızdan, vajinadan ve rektumdan röntgende görülen (radyopak) madde verielrek gerçekleştirilen röntgen tetkikidir.
Bu tetkiklerin sonucunda anismus tanısı başlıca şu şekilde konulur:
    • Defekografi’de: anorektal açının 100’den az olması, makat kanalı açıklığının 10 mm’den az olması, makat kanalı açıklığının 30 saniyeden daha uzun süreli 10 mm’den fazla olması
    • Anorektal manometri’de: ıkınma eylemi sırasında makat basıncının % 20’den az miktarda düşmesi veya artması
Anismus için Roma III kriterleri
  • Hastada Roma kriterlerine göre kronik kabızlık bulguları olmalı
  • Anal manometri ile uyumsuz kasılma ve dışkılama sırasında % 20’den az gevşeme olması
  • Anal manometri ile yetersiz itme ve dışkılama sırasında % 20’den az gevşeme olması
Anismus’un hangi tipleri vardır?
  • Tip I: zıt makat kasılması (paradoksal anal kontraksiyon)
  • Tip II: dışkı atılımının sorunlu olması
  • Tip III: dışkı atılımının yeterli olması fakat makat gevşemesinin sorunlu olması
Anismus hangi komplikasyonlara yol açar?
  • Dışkı taşlaşması: Anismus tedavi edilmediği takdirde aşırı sert dışkı oluşmasına (taşlamış dışkı veya fekal impaksiyon) neden olur.
  • Megarektum: Anismus aşırı ıkınmaya neden olarak rektum adı verilen kalın bağırsağın makat kanalı ile birleşen kısmında genişlemeye neden olur ki, bu durum megarektum olarak adlandırılır.
  • Enkoprezis: istemsiz olarak dışkı kaçırma durumudur.
Anismus tedavisi nasıl gerçekleştirilir?
  • Kegel egzersizleri: İlk olarak 1940’lı yıllarda Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı olan Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır. Kegel egzersizleri ile pelvik (çatı kemiği) taban kaslarının güçlendirilmesi hedeflenir. Makat kaslarının adeta gaz ve dışkı gelince sıkarak engel olunduğu gibi kasılıp gevşetilmesi prensibine dayanır. Her egzersizde 15-20 defadan beş set yani toplam 75-100 kez yapılır ve günde dört kez tekrarlanır ve günlük toplamda ise 300 kez yapılması önerilir. Benzer şekilde iki dizi birbirine yaklaştırarak günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) kapatıp açma şeklinde bir egzersiz veya dizlerin arasına küçük bir top yerleştirerek günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) dizleri içeri yönde sıkıştırma önerilmektedir.
  • Biofeedback: Biofeedback tedavisinde makat içine silikondan yapılı ve ucunda transducer olan işaret parmağı kalınlığında bir prob (anal prob) yerleştirilir ve yaklaşık iki kibrit kutusu büyüklüğünde bir cihaz ile önceden hekim tarafından hastaya özel olarak programlanarak, bir kulaklık aracılığı ile hastaya makat kaslarını kasma ve gevşetme komutları verilerek hastanın 10-15 dakika bir sürede makat kaslarını güçlendirmesi hedeflenir. İlk çalışma ise hastaya gerekli eğitimin verilmesi ve cihazın tanıtımı açısından yaklaşık bir saat kadar sürer.
  • Makat kasları stimülasyonu: makat içine serçe parmağı inceliğinde silikon bir prob (anal prob) yerleştirilir ve düşük akımlarla makat analı içine elektriksel uyarılar verilerek, makat kaslarının doğru kaılması temin edilmeye çalışılır. Çalışma süresi ortalama 10 dakika civarındadır. En az üç ay (tercihen 12 aya dek) kadar çalışmanın yapılması önerilir. Kalp pili olanlar, kalpte ritim sorunu (aritmi) olanlar, sara (epilepsi) hastası olanlar, hamileler ve makatta iltihabi durumu olanlara uygulanmamalıdır.
  • Botoks enjeksiyonu: Puborektal kasa Botoks (100 IU Botoks®, Allergan® veya 500 IU Dysport® ile) enjekte edilerek anismus tedavisinde olumlu sonuçlar alınmaktadır. Hompes ve ark. 2012 yılında yayınladıkları çalışmalarında, birden çok seans Botoks uygulaması ile, anismus tedavisinde % 95 başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir. Anismus tedavisinde Botoks ile; Maria ve ark % 71 ve Shafik ve ark. % 86 başarı elde ettiklerini yayınlamışlardır.
Geçmişte, puborektal kasın kesilmesi ile anismus tedavisi sağlanacağına inanılırken, günümüzde bu yöntemin yararlı olmadığının anlaşılması nedeniyle terk edilmiştir.

Anismus tedavisi için hangi bölüme başvurmak gerekir?
Anismus tedavisi Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak ve makat hastalıkları üzerine yoğunlaşan Genel Cerrahlara proktoloji uzmanı, kolorektal cerrah veya proktolog ve bu bölüme ise kolorektal cerrahi veya proktoloji servisi adı verilir.
 
     
     
     
     
   

Anahtar kelimeler
: anismus, puborektal kas, dışkı tutma, gaz tutma, fekal kontinens, gaz kontinensi, anal sfinkter dissinerjisi, spastik pelvik taban sendromu, dissinerjik defekasyon, paradoksal puborektal kontraksiyon, pelvik taban dissinerjisi, zor dışkılama, kabızlık, rektal inertia, makat çatlağı, anal fissür, basur, hemoroid, paradoksal anal kontraksiyon, enkoprezis, taşlamış dışkı, fekal impaksiyon, megarektum, enkoprezis, Kegel egzersizleri, biofeedback, Botoks enjeksiyonu, kolorektal cerrah, proktolog, kolorektal cerrahi, proktoloji, proktoloji uzmanı, makatın çok kasılması, makatın aşırı kasılması, aşırı anüs kasılması, aşırı anal kasılma

Kaynaklar
1. Simón MA, Bueno AM. Efficacy of biofeedback therapy in the treatment of dyssynergic defecation in community-dwelling elderly women. J Clin Gastroenterol 2017 Jan 5. doi: 10.1097/MCG.0000000000000794.
2. Pisano U, Irvine L, Szczachor J, et al. Anismus, physiology, radiology: is it time for some pragmatism? a comparative study of radiological and anorectal physiology findings in patients with anismus. Ann Coloproctol 2016; 32 (5): 170-174.
3. Lee KH, Kim JY. Current situation on the diagnosis of anismus-discordances between imaging and a physiologic study. Ann Coloproctol 2016; 32 (5): 159.
4. Prichard DO, Lee T, Parthasarathy G, et al. High-resolution anorectal manometry for identifying defecatory disorders and rectal structural abnormalities in women. Clin Gastroenterol Hepatol 2016 Oct 5. pii: S1542-3565(16)30866-7.
5. Emile SH, Elfeki HA, Elbanna HG, et al. Efficacy and safety of botulinum toxin in treatment of anismus: A systematic review. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016; 7 (3): 453-462.
6. Pescatori M, Gallo G. Endoanal/endovaginal ultrasound-assisted bilateral partial myotomy of the puborectalis for anismus. Tech Coloproctol 2016; 20 (5): 323-325.
7. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Bezerra CC, de Oliveira MT, et al. Use of biofeedback combined with diet for treatment of obstructed defecation associated with paradoxical puborectalis contraction (anismus): predictive factors and short-term outcome. Dis Colon Rectum 2016; 59 (2): 115-121.
8. Li M, Jiang T, Peng P, et al. Association of compartment defects in anorectal and pelvic floor dysfunction with female outlet obstruction constipation (OOC) by dynamic MR defecography. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19 (8): 1407-1415.
9. Asciore L, Pescatori LC, Pescatori M. Semi-closed bilateral partial miotomy of the puborectalis for anismus: a pilot study: Partial miotomy of the puborectalis for anismus. Int J Colorectal Dis 2015; 30 (12): 1729-1734.
10. de la Portilla F, Rubio Manzanares Dorado M, Pino Díaz V, et al. The role of tridimensional dynamic ultrasound for pelvic floor evaluation. Cir Esp 2015; 93 (8): 530-535.
11. Ahadi T, Madjlesi F, Mahjoubi B, et al. The effect of biofeedback therapy on dyssynergic constipation in patients with or without Irritable Bowel Syndrome. J Res Med Sci 2014; 19 (10): 950-955.
12. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, et al. Management of patients with rectocele, multiple pelvic floor dysfunctions and obstructed defecation syndrome. Arq Gastroenterol 2012; 49 (2): 135-142.
13. Hompes R, Harmston C, Wijffels NAT, et al. Excellent response rate of anismus to botulinum toxin if rectal prolapse misdiagnosed as anismus, pseudoanismus, is excluded. Colorectal Disease 2012; 14 (2): 224-230.
14. Murad-Regadas SM, Rodrigues LV, Furtado DC, et al. The influence of age on posterior pelvic floor dysfunction in women with obstructed defecation syndrome. Tech Coloproctol. 2012; 16 (3): 227-232.
15. Hompes R, Harmston C, Wijffels N, et al. Excellent response rate of anismus to botulinum toxin if rectal prolapse misdiagnosed as anismus ('pseudoanismus') is excluded. Colorectal Dis. 2012; 14 (2):224-230.
16. Biviano I, Badiali D, Candeloro L, et al. Comparative outcome of stapled trans-anal rectal resection and macrogol in the treatment of defecation disorders. World J Gastroenterol 2011; 17 (37): 4199-4205.
17. Regadas FS, Haas EM, Abbas MA, et al. Prospective multicenter trial comparing echodefecography with defecography in the assessment of anorectal dysfunctions in patients with obstructed defecation. Dis Colon Rectum 2011; 54: 686-692.
18. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Barreto RG, et al. Is dynamic two-dimensional anal ultrasonography useful in the assessment of anismus? A comparison with manometry. Arq Gastroenterol 2010; 47 (4): 368-372.
19. Rao SS, Tuteja AK, Vellema T, et al. Dyssynergic defecation: demographics, symptoms, stool patterns, and quality of life. J Clin Gastroenterol 2004; 38 (8): 680-685.
20. Maria G, Brisinda G, Bentivoglio AR, et al. Botulinum toxin in the treatment of outlet obstruction constipation caused by puborectalis syndrome. Dis Colon Rectum 2000; 43 (3): 376-380.
21. Shafik A, El-Sibai O. Botulinum toxin in the treatment of nonrelaxing puborectalis syndrome. Dig Surg 1998; 15: 347-351.
22. Surrenti E, Rath DM, Pemberton JH, et al. Audit of constipation in a tertiary referral gastroenterology practice. Am J Gastroenterology 1995; 90 (9): 1471-1475.
23. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Functional constipation and outlet delay: a population-based study. Gastroenterology 1993; 105 (3): 781-790.
24. Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985; 30 (5): 413-8.
25. Wasserman IF. Puborectalis Syndrome (Rectal Stenosis Due to Anorectal Spasm). Dis Colon Rectum 1964; 7: 87-98.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

Güncelleme tarihi: 12.06.2017

Foruma gitmek için tıklayınız. Geri

Uzmanlık Alanları:
Kolorektal Cerrahi
Proktoloji
Kolonoskopi