Fournier gangreni nedir?
Fournier gangreni, başlangıçta erkeklerde makat ve cinsel organların olduğu bölgede yerleşen ölümcül kas zarı enfeksiyonu (nekrotizan fasiitis) ile eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Zaman içinde kadınlarda da aynı enfeksiyonların görüldüğü belirlenmiştir. Bu konuda, 1883 yılında Fournier bu enfeksiyonu tanımladığından beri, İngilizce literatürde 800’ün üzerinde makale yayınlanmıştır. Eş anlamları ise: nekrotizan fasiitis, gangrenöz erizipel, nekrotizan erizipel, hastane gangreni, akut dermal gangren, nonklostridyal krepitasyonlu sellülit, hemolitik streptokokus gangreni, sinerjistik nekrotizan sellülit ve Meleney sellülitidir.

Fournier gangreni hangi durumlarda olur?

• Nedeni bilinmeyen durumlar (idyopatik): % 40
• İdrar yolu ve cinsel organ enfeksiyonları ve ameliyatları sonrası: % 24
• Makat bölgesi enfeksiyonları (makat fistülü, makat apsesi): % 20
• Karın içi enfeksiyonlar: % 10
• Deriye gelen darbeler (travma): % 2
• Hemoroid
• Hemoroid için uygulanan boğma tedavisi sonrası
• Rektum kanseri
• Fıtık ameliyatı sonrası
• Erkeklerin kısırlaştırma ameliyatı sonrası
• Kalıcı bir sonda varlığında (idrar sondası, safrayı boşaltan kateter vb.)
• Doğum sonrası
• İnsan ısırığı
• Bağırsak divertikülü enfeksiyonu veya delinmesi
• Rektum yaralanması (yabancı cisim ile)
• Kontrolsüz şeker (diyabet) hastalığı
• İleri böbrek yetersizliği
• Bağışıklık sistemi zayıflamış hastalar
• Alkolikler
• Uyuşturucu bağımlıları
• Damar hastaları
• Sistoskopi sırasında biyopsi alınması
• Kolonoskopi sırasında biyopsi veya polip alınması
   

Fournier gangreni ne sıklıkta görülür?

• ABD’de yılda 15,000’e yakın streptokok enfeksiyonu görülmesine karşın, bunların sadece % 5-10’unda nekrotizan fasiitis gelişir.
• Fournier gangreni, makat bölgesinin ciddi enfeksiyonlarının sadece % 1’ini oluşturur.
• Erkeklerde kadınlara oranla 10 kat daha sık görülür.

Fournier gangreni nasıl gelişir?
Fournier gangreni oluşumunda sıklıkla deride mevcut küçük bir çatlaktan oksijenli (aerob) ve oksijensiz (anaerob) ortamda barınan bakterilerin yada mikropların girmesi ile gelişir. Enfeksiyon kas zarlarını (fasya) ilgilendirir ancak kaslarda enfeksiyon gelişmez ve damarlara pıhtılaşmalar oluşur.

Fournier gangreninin belirtileri nelerdir?

• Deride morluk veya siyahlık: Genellikle, Fournier gangreni başlangıçta makat veya cinsel organlar civarında, fındık veya ceviz büyüklüğünde morluk veya siyahlık şeklinde belirir. Derideki bu morarma ve siyahlaşma, doku çürümesi (nekroz) nedeniyle oluşur. Bu değişiklik saatler içinde büyür, etrafında ciddi bir kızarıklık ve şişlik (ödem) belirir.
• Morluk etrafında su kesecikleri: sıklıkla deride gelişen bu morluk etrafında ‘bül’ olarak adlandırılan su kesecikleri meydana gelir.
• Deri altında çıtırtı (krepitasyon)
• Titreme ile yükselen ateş
• Tansiyon düşüklüğü
• Baygınlık: iltihabi (septik) şok nedeniyle gelişir.
• Halsizlik
• Bulantı ve kusma
• Yakın zaman önce geçirilen bir makat bölgesi ameliyatı
• Makattan tedavi edilmeyen iltihaplı bir akıntı gelmesi

Fournier gangreni tanısı nasıl konulur?

• Muayene: Tanıda ana esas cerrahın muayenesi ve bu konudaki deneyim ve Fournier gangreni varlığından şüphelenmesidir.
• Lökosit yüksekliği (20,000’in üzerinde değerler bulunur)
• Kansızlık
• Bilürübin yüksekliği
• Üre yüksekliği
• Direkt röntgen: sorunu olan bölgenin (kalça veya karın bölgesi) röntgeni çekildiğinde deri altında hava izleri görülür.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): dokulardaki tahribat ve deri altında hava izleri görülür.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): dokulardaki tahribat ve deri altında hava izleri görülür.

Fournier gangreni tedavisi nasıl gerçekleştirilir?

1. Cerrahi tedavi: Fournier gangreninin tedavisinde en önemli aşama cerrahi olarak geniş ve tam bir şekilde çürümüş ve enfekte dokuların tam olarak çıkartılmasıdır. ‘Doku debridmanı’ olarak adlandırılan bu işlem ameliyathane koşullarında gerçekleştirilir ve mutlaka işlem sonrasında o ameliyat odası için özel dezenfeksiyon işlemleri uygulanır. Ancak, gangrenin zaman içinde çevre dokulara da ilerleyebilmesi nedeniyle, birçok hastada birden çok seans şeklinde hastayı ameliyata almak ve bu ‘debridman’ işlemini tekrarlamak gerekebilmektedir. Bu cerrahi tedavi; sıklıkla Genel Cerrahi Uzmanı, Üroloji Uzmanı, Kadın hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzmanı, Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı ve Deniz ve Sualtı Hekimliği Uzmanı gibi birçok uzmanlık dalını ilgilendiren bir ekip çalışmasıdır. Ağırlıklı olarak makat bölgesi hastalıkları ile uğraşan Genel Cerrahlara kolorektal cerrah veya proktolog adı verilir. Dokulardaki enfeksiyonun tam olarak yatışması 3-6 hafta gibi bir süreç alabilir ve bu sürecin sonunda alınmış olan dokular yerine bir Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzmanı tarafından gerçekleştirilen çevre dokulardan kaydırma yöntemi ile ortaya çıkan boşlukları yamama veya doldurma işlemi gerekebilir. Bazı ileri olgularda makat bölgesinin dışkı ile kirlenmesini önlemek amacı ile stoma veya kolostomi adı verilen bağırsağın karın derisine ağızlaştırılması işlemi gerekebilir.

2. Güçlü antibiyotik tedavisi: Fournier gangreni enfeksiyonunun oluşumunda çok sayıda ve hem oksijenli (aerob) ve hem de oksijensiz (anaerob) ortamda yaşayan bakteriler ve mikroplar ürediğinden, mücadelesinde birden çok sayıda ve güçlü antibiyotikler kullanılır.

3. Beslenme desteği: hasta bu tedavinin haftalar boyu sürebilmesi nedeniyle hem bu dönemde yeterince kalori alamaz, hem de enfeksiyon nedeni ile mevcut olan kalori kaybını karşılamak gerekir. Bu nedenle, bu hastaların gerek midesine sonda ile (total enteral beslenme - TEB) veya damardan serum şeklinde (total parenteral beslenme - TPB) protein, yağ ve karbonhidrat içeren yüksek kalorili sıvılar vermek gerekir.

4. Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi: Ölü (nekrotik) ve iltihaplı (enfekte) dokuları tam olarak çıkarttıktan sonra, enfeksiyonun ilerlemesini önlemek amacı ile bazı olgularda sağlık kuruluşunun olanakları çerçevesinde ek olarak hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir.

Fournier gangreninin sonuçları nasıldır?
Ölümcül bir enfeksiyon olan Fournier gangrenin tedavisi sonucunda değişik serilerde ölüm oranlara % 3-45 arasında değişmekte ve ortalama olarak % 30’lar civarında seyretmektedir. Ölüm oranlarının bu denli yüksek olmasında tek başına enfeksiyonun çok şiddetli olması değil, bu hasta grubunun aynı zamanda şeker hastalığı (diyabet), böbrek yetersizliği, kanser vb. bağışık sistemini zayıflatan ek hastalıklarının bulunmasıdır.
 
Anahtar kelimeler: Fournier gangreni, nekrotizan fasiitis, gangrenöz erizipel, nekrotizan erizipel, hastane gangreni, akut dermal gangren, nonklostridyal krepitasyonlu sellülit, hemolitik streptokokus gangreni, sinerjistik nekrotizan sellülit, Meleney sellüliti, idrar yolu enfeksiyonu, cinsel organların enfeksiyonu, makat bölgesi enfeksiyonu, makat bölgesi infeksiyonu, makat fistülü, makat apsesi, hemoroid, hemoroid için boğma tedavisi, hemoroid için bant tedavisi, hemoroid için bant ligasyon, rektum kanseri, fıtık ameliyatı, bağırsak divertikülü, barsak divertikülü, kolonoskopi, streptokok enfeksiyonu, streptokok infeksiyonu, aerobik bakteri, anaerobik bakteri, bül, krepitasyon, makat ameliyatı, makattan akıntı, stoma, ostomi, kolostomi, hiperbarik oksijen tedavisi, kolorektal cerrah, proktolog, kolorektal cerrahi, proktoloji, proktoloji uzmanı
 

Kaynaklar
1. Fournier AJ. Gangrene foudrayente de la verge. Med Prat 4:589-97, 1883.
2. Heppell J, Benard F. Life-threatening perineal sepsis. Perspect Colon Rectal Surg 1991; 4:1–18.
3. Abcarian H. Acute suppurations of the anorectum. Surg Annu 1976; 8: 305–333.
4. Gordon PH. Anorectal Abscesses and Fistula-in-Ano. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus Gordon PH, Nivatvongs S. 3rd ed, New York, p 191-233, 2007.
5. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718–728.
6. Yanar H, Taviloğlu K, Ertekin C, et al. Fournier's Gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg 2006; 30 (9):1750-1754.
7. Taviloğlu K, Cabıoğlu N, Çağatay A, et al. Idiopathic necrotizing fasciitis: risk factors and strategies for management. Am Surg 2005; 71 (4): 315-320.
8. Taviloğlu K, Yanar H. Necrotizing fasciitis: strategies for diagnosis and management. World J Emerg Surg 2007 (7); 2:19.
9. Taviloğlu K, Günay K, Ertekin C ve ark: Nekrotizan fasiitis: Tedavi yaklaşımları. Ulusal Cerrahi Derg 12 (2):128-133, 1996.
10. www.taviloglu.com
11. www.genelcerrah.com 
12. www.drtaviloglu.tv
13. www.barsakcerrahisi.com
14. www.hemoroidbilgisi.com
15. www.makatkanamasi.com
16. www.makattacatlak.com
17. www.hemoroiduzmani.com
18. www.hemoroidnedir.tv