Paget hastalığı nedir?
Paget hastalığı ilk olarak 1874 yılında Sir James Paget tarafından kadınların meme başında yer alan bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Ardından, 1893 yılında Darier and Couillaud ilk kez makat (anal, perianal) bölgesinde Paget hastalığını tanımlamışlardır. Paget hastalığı en sık olarak kadınlarda meme başında yer alır ve meme dışında ise; koltukaltı, kasık bölgesi, vajina, penis ve kalçada görülür.

Makat bölgesinin Paget hastalığı nedir?
Makat bölgesinin Paget hastalığı, makat bölgesi derisinde egzema şeklinde kızarıklıklarla seyreden ve nadiren makat kanalı içine doğru ilerleyen bir hastalıktır. Makat bölgesindeki, Paget hücrelerinden ve ter bezlerinden kaynaklanan, yaklaşık % 30 oranında iyi huylu ve % 70 oranında ise epitel kaynaklı ve adenokanser karakterinde bir tümördür. Meme başında olan Paget hastalığında ise, altta yatan invaziv tipte ve insitu duktal tipte meme kanserleri mevcut olabilir.

Makat bölgesinin Paget hastalığı ne sıklıkta rastlanır?
Makat bölgesinde Paget hastalığı çok ender görülen bir durumdur. İngilizce kaynaklı bilimsel yayınlarda, 1963-1995 yılları arasında dünyada sadece 194 olgu bildirilmiştir. Ortalama tanı konulma yaşı ise 66’dır.

Makat bölgesinin Paget hastalığı ne sebeple oluşur?
Makat bölgesinde oluşan Paget hastalığının gelişme nedeni olarak çeşitli teoriler ileri sürülmüştür. İlk teori, Paget hastalığının, makat bölgesindeki Paget hücreleri ve ter bezlerinden kaynaklandığı şeklindedir. İkinci teori, Paget hücrelerinin, altta yatan rektum kanserinden köken aldığı yönündedir. Üçüncü teori ise, rektumda nedeni bilinmeyen birden çok odaklı reaksiyon olduğu şeklindedir. En son kabul gören görüş ise, Paget hastalığının makatta yer alan insitu adenokarsinom (başlangıç aşamasında kanser, insitu kanser) veya intraepitelyal bir adenokanser olduğu yönündedir.

Makat bölgesinin Paget hastalığının belirtileri nelerdir?

- Makatta kaşıntı
- Makatta egzema şeklinde döküntü
- Makattan akıntı
- Makatta kızarıklık
- Makattan kanama
- Hastalık sıklıkla makat bölgesini çepeçevre tutar.

Makat bölgesinin Paget hastalığının tanısı nasıl konulur?
Sıklıkla tanının konulması hastalığın çok ender olması ve hekimlerin doğal olarak bu konudaki deneyim azlığı nedeniyle zaman alır.

- Biyopsi: Kesin tanı bu bölgeden alınan derin deri biyopsisi ve bunun doku incelemesi yani patolojik tetkiki sonrasında konulur. Sıklıkla tanı için immunohistokimyasal tetkikler, CK7 ve CK20 testleri kullanılır.
- Endoskopi: Anoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi veya endoanal ultrasonografi (EAUS) veya endrorektal ultrasonografi (ERUS) ile makat kanalı ve bağırsaklar incelenir.

Makat bölgesinin Paget hastalığı doku tanısında hangi hastalıklarla karışabilir?

- Taşlı yüzük hücreli kanser
- Müsinöz adenokanser
- Epidermoid (skuamöz) kanser
- Bazal hücreli kanser
- Melanom
- Makat siğili (anal kondilom, kondiloma akuminata)
- Lökoplaki
- Bowen hastalığı
- Crohn hastalığı
- Anal dermatit (deri tahrişi)
- Egzema
- Sedef hastalığı (psöriazis)

Makat bölgesinin Paget hastalığı nasıl tedavi edilir?

1. Cerrahi tedavi

- Makat bölgesi Paget hastalığının kesin tedavisi hastalıklı bölgenin tamamen çıkartılması prensibine dayanır.
- Ameliyat öncesinde tümörün iç ve dış makat kaslarını (internal anal sfinkter ve eksternal anal sfinkter) içine alıp almadığını belirlemek gerekir.
- Kanser olmadığından emin olunursa ve tümör makat derisinin çevresel olarak % 25’inden azını tutuyorsa, hastalıklı deri kısmının cerrahi olarak geniş olarak çıkartılması hedeflenir.
- Burada önemli olan geriye hiçbir hastalıklı hücrenin bırakılmamasıdır ve sıklıkla tümör kalmadığını garantilemek için cerrahi girişim öncesinde Paget hastalığı olan bölgenin dört bir yanından çok sayıda parçalar alarak özel patolojik tetkik immunohistokimyasal tetkikler uygulanır. Direkt olarak ameliyat sırasında yapılan patolojik tetkik ile (Frozen section) sınırların belirlenmesinde tanı değeri düşüktür, zira bu yöntemle, tanıda çok önemi olan immunohistokimyasal tetkikler için yeterli süre kalmamaktadır.
- Ana hedef, tümörün çevresindeki dört yönde, en az 1 cm kadar tümörsüz alan bırakılmasıdır.
- Paget hastalığı makat bölgesinin % 25’inden fazlasını tutuyorsa, tümörün çıkartılması sonrasında oluşan boşluk, deri flepleri (V-Y flep) ile yada deri kaydırma tekniği ile kapatılabilir.
- Tümörün makat kaslarını (anal sfinkter) tutması durumunda makatı geniş bir şekilde çıkartmak yada abdomino-perineal rektum rezeksiyonu (amputasyonu) veya Miles ameliyatı yapmak gerekir. Bu olgularda önceden kasık bölgesindeki lenf bezlerinde bir yayılma olup olmadığı belirlenir ve bu yönde bulgu varsa kasık lenf bezleri de alınır (inguinal lenf disseksiyonu işlemi).

2. Işın tedavisi

- Makat bölgesinin Paget hastalığında, ışın tedavisi (radyoterapi), nerede ise tüm serilerde cerrahiye ek olarak uygulanır.
- Sadece 2002 yılında Brown ve ark. makat derisinde Paget hastalığı olan 9 olguda, ameliyat yapmadan direkt olarak ışın tedavisi uygulamışlardır. İki hasta, iki ve beş yıl içinde nüks olmuştur. Bu çalışmanın sonucunda, makat kaslarını tutan (anal sfinkter) Paget hastalığı vakalarında, geniş cerrahi ile (abdomino-perineal rektum rezeksiyonu, Miles ameliyatı) makatın alınmasına karar verilirse, bu vakalarda tümör nüksünü azaltmak için, ameliyat öncesinde ışın tedavisi uygulamasının yararlı olacağı kararına varmışlardır.

3. Kemoterapi
Altta yatan kanser belirlenen vakalarda ek olarak kemoterapi tedavisi de uygulanır. Tedavide ağırlıklı olarak, bleomisin ve 5-florourasil maddeleri tercih edilir.

Makat bölgesinin Paget hastalığının sonuçları nasıldır?
Makat bölgesi Paget hastalığında olgu sayıları düşük olduğundan sonuçlarla ilgili geniş seriler veya takipler yoktur. Genel bilgi, makat kaslarının tutulduğu vakalarda, hem sonuçların daha kötü olduğu, hemde nüks oranlarının daha yüksek olduğu yönündedir. Hastalar yaşam boyu nüks açısından takipte tutulurlar.
 
Anahtar kelimeler:
Paget hastalığı, anal Paget hastalığı, perianal Paget hastalığı, egzema, makat kanseri, insitu adenokarsinom, insitu kanser, makatta kaşıntı, makatta egzema, makattan akıntı, makatta kızarıklık, makattan kanama, taşlı yüzük hücreli kanser, müsinöz adenokanser, epidermoid kanser, skuamöz kanser, bazal hücreli kanser, melanom, makat siğili, anal kondilom, kondiloma akuminata, lökoplaki, Bowen hastalığı, Crohn hastalığı, anal dermatit, egzema, sedef hastalığı, psöriazis, internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter, iç makat kası, dış makat kası, frozen section, V-Y flep, Miles ameliyatı, abdomino-perineal rektum rezeksiyonu, abdomino-perineal rektum amputasyonu, inguinal lenf disseksiyonu

Kaynaklar
1. www.medscape.com
2. www.genelcerrah.com 
3. www.robotcerrahisi.com 
4. www.barsakcerrahisi.com 
5. www.kanserbilgileri.net
6. www.kansercerrahisi.com
7. www.wikipedia.org 
8. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency 
9. www.wrongdiagnosis.com 
10. www.bettermedicine.com 
11. www.makatkanamasi.com
12. Nivatvongs S. Perianal and Anal Canal Neoplasms. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus p 369-390. Eds: Gordon PH, Nivatvongs S, Informa, 2007, USA.
13. Brown RSD, Lankester KJ, McCormack M, Power DA, Spittle MF. Radio- therapy for perianal Paget’s disease. Clin Oncol 2002; 14:272–284.