Özel Sekreter ve Randevu: (0212) 219 84 84 / (0530) 326 06 96
       

Makatta Fistül ve Makat Apsesi   

Video'yu izlemek için tıklayınız. Foruma gitmek için tıklayınız.
İlgili Videolar
Makat fistülü ne anlama gelir?
İki vücut bölgesi arasında normalde olmaması gereken bir bağlantının (kanalın veya tünelin) oluşmasına fistül denir. Makat içindeki bağırsak bölümü (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistülü veya tıbbi deyimi ile perianal fistül, anorektal fistül veya anal fistül adı verilir. Nerede ise olguların tümünde, geçmişte olan bir apse sonucunda oluşan makat fistülü, apsenin geliştiği salgı bezi ile apsenin boşaldığı cildi birbirine bağlayan tünel gibi küçük bir kanaldır.

Makat fistülünün tarihçesi nasıldır?
Makat fistülü sorununu ilk olarak, modern tıbbın atası olarak kabul edilen Hipokrat (MÖ 460 – 370) tanımlamıştır. Daha sonra İngiliz Cerrah John Arderne (1307-1390) makat fistülü tedavisinde fistülotomi ve seton girişimlerini tanımlamıştır. Tarihi bilgilere göre Fransa Kralı 14. Louis, makat fistülü nedeniyle ameliyat edilmiştir. Daha sonra, 19. ve 20. yüzyıllarda, o dönemlerin en ünlü cerrahları olan Goodsall, Miles, Milligan, Morgan, Thompson ve Lockhart-Mummery makat fistülü tedavisi konusunda birçok tedavi tekniğini tanımlamışlardır.

Goodsall kuralı nedir?
Goodsall tarafından 1900 yılında tanımlanan kurala göre makat fistüllleri, dış ağızdan makatı yatay olarak kesip makat içindeki dişli çizgiye (dentate line) uzanır. Bu çizginin arkasında yer alan fistüller, arkada orta hatta doğru uzanırlar ve atnalı şeklinde komplike makat fistüllerini oluştururlar. Makat köşesinden (anal verge) 3 cm mesafede olan fistüller burada istisna oluşturur.

Makat fistülü ne sıklıkta görülür?
  • Buda 1930-1939 yılları arasındaki dönemde, New York’taki hastanesine başvuran 77,372 hasta içinde, makat fistülü oranını % 0.69 olarak belirlemiştir. Benzer şekilde Sainio 1984 yılında Helsinki’de, 100.000 nüfusta makat fistülü rastlanma sıklığını 8.6 olarak belirlemiştir.
  • Cinsiyet: Makat fistülü, erkeklerde kadınlara oranla 2:1 ve 7:1 oranında sık olarak görülür.
  • Yaş: makat fistülü 20-60 yaş aralığında ve ortalama 40 yaş civarında görülür.
Makat fistülü neden oluşur?
Mide ve bağırsak sisteminin en son bölümünü oluşturan makat bölgesinin etrafında iki adet kas tabakası yer alır. Dış kas tabakası veya eksternal anal sfinkter dışkıyı tutma işlevini sağlayan çizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İç kas tabakası veya internal anal sfinkter ise, düz veya istemsiz kas liflerinden oluşur ve kişi bu lifleri kontrol edemez. Her iki kas lifinin gaz ve dışkı tutma (kontinens) üzerinde ciddi etkileri vardır. Makat kanalının deri ile birleştiği yere açılan anal kripta adı verilen kıl ve ter bezleri mevcuttur. Bu bezlerin görevi, makatın kayganlığını sağlamak ve dışkılama işlevini kolaylaştırmaktır. Bu bezler iltihaplanırsa (anal kriptit), bağırsak ile cilt arasında bir tünel gelişir ki buna fistül denir. Makat fistülünün belirtileri nelerdir?
Makat fistülü gelişen hastalarda, sıklıkla kanlı veya sarı renkli, kokulu cerahat akıntısı gibi yakınmalar olur. Bu hastalarda genellikle ateş, halsizlik ve ağrı gibi yakınmalar olmaz. Makat fistülü gelişiminde, mevsimlerin etkisi var mıdır?
Vasilevsky ve Gordon makat fistülünün mevsimlerle ilişkisini araştırdıklarında, Haziran ayı içinde en fazla başvuru olduğu ve Ağustos ile Eylül aylarında ise başvuruların en düşük seviyede olduğunu belirlemişlerdir. Ancak, bu gözlem kişilerin senelik tatil dönemlerine denk geldiği için de az olabilir.

Makat fistülü gelişiminde, kişisel hijyenin etkisi var mıdır?
Makat fistülü veya makat apsesi gelişmesinde, kişisel hijyen, taharetlenme veya makat bölgesi temizliğinin bir ilgisi olmadığı belirlenmiştir.

Makat fistülü gelişiminde, dışkılama alışkanlıklarının etkisi var mıdır?
Makat fistülü olan hastaların bazılarında kabızlık ve bazılarında da ishal mevcuttur. Bu nedenle, dışkılama alışkanlıkları veya bağırsak hareketleri arasında bir ilişki belirlenmemiştir. Makat fistülü’nün tanı ve tedavisi neden sorunludur?
Yukarıda belirtilen tarihçeden de anlaşılabileceği gibi, 2,500 yıldan beri bilinmekte olan makat fistülü hastalığının tedavisi ameliyat sonrası nüks (% 2-10 oranında) veya tekrarlama oranlarının yüksek olması ve ameliyat sırasında dış makat kası (eksternal anal sfinkter) adı verilen dışkı tutma kasının yaralanma olasılığıdır ki bu durum dışkı tutamama (% 0-20 oranında) ile sonuçlanır ve düzeltilebilmesi çok güç bir durumdur.

Makat fistülleri nasıl sınıflandırılır?
1976 yılında Parks tarafından tanımlanan makat fistülleri için sınıflama sistemi, günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Başlıca dört tipte makat fistülü vardır.

1. İnter-sfinkterik fistül:
  •   Makat fistüllerinin en sık olan türüdür ve % 45'ini oluştururlar.
  •   Makat kanalı içinde yer alan dişli çizgiden başlayıp, makat cildinin başladığı noktaya (anal verge) uzanırlar.
  •   İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) arasında yer alırlar.
2. Trans-sfinkterik fistül:
  •   Makat fistüllerinin % 30’unu oluşturur.
  •   Dış makat kasını (eksternal anal sfinkter) kat ederek iskio-rektal çukura açılır ve oradan da makat derisine (perine) uzanır.
3. Supra-sfinkterik fistül:
  •   Makat fistüllerinin % 20’sini oluşturur.
  •   Anal kripta adı verilen kıl ve ter bezlerinden çıkarak, makat kaslarının tamamını çevreledikten sonra iskio-rektal çukura açılır.
4. Ekstra-sfinkterik fistül:
  •   Makat fistüllerinin % 5’ini oluşturur.
  •   Makat kaslarını ve dışkı tutmada çok önemli yeri olan levator ani kasına (leğen kemiği tabanını saran kas) ve oradan da rektum adı verilen bağırsağa uzanırlar.
Makat fistülü hangi hastalıklarla karışabilir? - Bartolin (Bartholin) bezi apsesi
- Yağ kisti
- Kıl kökü iltihabı (hidroadenit)
- Tüberküloz
- Aktinomikoz
- Kemik iltihabı (osteomyelit)
- Makat kanseri
- Rektum kanseri
- Kıl dönmesi
- Makatta kaşıntı
- Crohn hastalığı: Crohn hastalığında % 15-40 oranında makat fistülü gelişmektedir.
- Proktit: gonore (bel soğukluğu), sifiliz (frengi), klamidya
- Prostat iltihabı (prostatit)

Bartolin apsesi nedir?
Bartolin bezleri vajina olarak adlandırılan kadınlık organının (hazne) her iki yanında yer alan ve vajina girişinde kızlık zarının önüne açılan bezlerdir. Cinsel ilişki sırasında kayganlığı sağlayarak bu temasın rahat olması görevini yürütürler. Bartolin (Bartholin) bezlerinin tıkanması, Bartolin kistine ve Bartolin kistinin iltihaplanması da Bartolin apsesine yol açar. Bu sorun sık olarak, 20-30 yaş arasındaki kadınlarda görülür ve hazne (vajina) kenarında (vulva bölgesi), bezelye büyüklüğünden yumurta büyüklüğüne kadar şişlikler belirir. Sıklıkla gonore (bel soğukluğu) yada sifiliz (frengi) hastalığı nedeniyle olur. Bu durumda sıklıkla bir enjektör ile bu şişlik boşaltılır ve antibiyotik tedavisi uygulanır, ve apse cerrahi yöntemle boşaltılıp, bu boşluğa bir dren yerleştirilip 2-4 hafta kadar yerinde bırakılabilir. Çoğu zaman tekrarlayan Bartolin apselerinde altta yatan bir makat fistülünden veya makat apsesinden şüphelenmek gerekir. Aynı zamanda, Bartolin apseleri rekto-vajinal fistül adı verilen soruna neden olabilirler ve bu durumda hazneden (vajinadan) dışkı gelmesine neden olur.

Makat fistülü’nün tanısı nasıl konulur?
Makat fistülü tanısı sıklıkla Genel Cerrah muayenesi ile konulur. Öncelikle, komplike olgularda altta yatan nedenin kolonoskopi tetkiki ile, Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalığı ile ilgili olmadığını ispat etmek gerekir.

1. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): makat kanalına (anal kanal) yönelik gerçekleştirilen ilaçlı (kontrastlı) manyetik rezonans görüntüleme ile fistülün makat kanalı içindeki seyrini, uzunluğunu, genişliğini, dışkı tutma kası (dış makat kası veya eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini ortaya koymaya yarar.

2. ERUS: endorektal ultrasonografi veya ERUS yada sadece makat kanalını inceleyen ultrasonografi (endoanal ultrasonografi - EAUS) ile fistül yolunun (traktus) seyri araştırılır. ERUS bir endokopist tarafından endoskop’un ucuna takılmış olan mini bir ultrason cihazı (miniprob) ile veya bir Radyoloji Uzmanı tarafınan rektal prob adı verilen ultrason ucu ile makattan girilerek yapılabilir. Buradaki mantık fistülün seyri sırasında dışkı tutma kası (dış makat kası, eksternal anal sfinkter) veya leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini anlamak ve ameliyat öncesindeki planlamayı detaylı yaparak ameliyata hazırlanmaktır. Manyetik rezonans görüntülemeden farkı makat içine ultrason probu adı verilen parmak kalınlığında bir cismin makat içine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmesidir.

3. Fistülografi: fistül ağzından ilaç vererek röntgen çekilir ve böylelikle fistülün uzunluğu, yerleşimi, dışkı tutma kası (dış makat kası veya eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisi anlaşılmaya çalışılır. Manyetik rezonans görüntülemenin yaygınlaşması ile birlikte, bu yöntem nadir olarak tercih edilmeye başlanmıştır.

4. Endoskopi: Anoskopi ile sadece makat kanalı incelenebilir, yada rektoskopi, sigmoidoskopi veya kolonoskopi gibi daha detaylı incelemeler yapılarak özellikle tekrarlayan makat fistüllerinde altta yatan iltihabi bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı) vb. varlığı araştırılır.

Makatta fistül kansere yol açar mı?
Nadiren makat fistülü hastalığı çok uzun yıllar (yaklaşık 8-10 yıldan fazla) devam ederse devamlı fistül olan bölgede oluşan tahribat sonucu nadiren makat kanseri (anal kanser, anüs kanseri) gelişebilir. Bu olgularda % 44 oranında kolloid kanser, % 34 oranında skuamöz kanser ve % 22 oranında adenokanser gelişir. Bundan dolayı oluşan şikayetler, öncelikle bir Genel Cerrahi Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Dost tavsiyesi ile kullanılan ilaçlar veya doktor kontrolü dışında, eczanelerden gelişi güzel temin edilen ilaçlar zaman kaybına ve hastalığın ilerlemesine neden olabilir.

Makat fistülünün tedavisinde ana prensipler nelerdir?
Tedavideki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan tüneli (fistül) ortadan kaldırmaktadır. Genellikle fistülün iç ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi (fistülotomi) yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bölgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilir. Fistülün dışkıyı kontrol eden kas (eksternal anal sfinkter veya istemli kas) ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda aşamalı onarım tercih edilerek işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir. Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek gereği varsa, bu halde seton işlemi kullanılır. Seton işlemi tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya bir lastik ile birleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Bu işlem ile fistül devamlı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanmaması avantajını getirir. Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yöntemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir. Ayrıca, ameliyat sırasında makat bölgesine markain, bupivakain gibi bölgesel anestezik maddeler enjekte edilir ve böylelikle ameliyat sonrasında hastanın ağrısı belirgin şekilde azaltılmış olur ve böylelikle ağrı kesici ilaçların gereksiniminde belirgin azalma olmaktadır.

Makat fistülü kendiliğinden iyileşebilir mi?
Makat fistülü olgularının % 6-13’ü kendiliğinden iyileşebilir.

Makat fistülünün (perianal fistül) tedavisindeki yöntemler nelerdir?

Ameliyatsız teknikler
  • Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fibrin yapıştırıcı (fibrin glue - Surgisis AFP® - Cook Surgical) adlı yapışan geri dönüşümlü bir maddenin fistülün içine bir kateter ile son noktaya kadar gidilip, yavaş yavaş geriye çekilerek verilmesi prensibine dayanır. Hastaya fazla bir yük getirmez ve gazı veya dışkıyı tutamama (inkontinens) sorununa yol açmaz. Makat fistülü tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulamasının başarı oranı % 60-70 ve uzun dönemde tekrarlama oranı % 70-100 olarak bildirilmektedir.
  • Tıkaç tekniği: Makat fistülünün tıkaç (GORE® BIO-A® Fistula Plug) ile tıkanması pensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkaç, domuzların ince bağırsağından yapılan steril ve geri dönüşümlü bir maddedir. Fistülün derideki (dış) ağzından içeriye tıkaç maddesi verilir ve daha sonra her iki ağzı dikilerek kapatılır ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmesi hedeflenir. Makat fistülü tedavisinde tıkaç tekniği ile başarı oranı başlangıçta % 80 olarak bildirilmesine karşın, günümüzde başarı oranının % 30-50 arasında olduğu görülmüştür. Tıkaç tekniğinin seton tekniği ile birlikte uygulanması durumunda, başarı oranlarının daha arttığı bildirilmektedir.
Makat fistülü ameliyatları
  • Lazer tekniği: 1,470 nm dalga boyunda ve 13 watt gücünde lazer, komplike makat fistüllerinin yolunun fırça ile temizlendikten sonra ince bir lazer çubuğu ile fistül tünelinin 360o dairesel olarak (radyal fiber ile) yakılarak fistül yolunun kapatılmasıdır. Bu teknik İngilizce kaynaklarda ‘’Fistula laser closure’’ veya kısaltılmış adı ile ‘’FILAC’’ olarak veya ‘’Laser ablation of the fistula tract’’ yada kısaca ‘’LAFT’’ adlandırılmaktadır. Lazer ile fistül kapatılması tekniği ilk olarak 2011 yılında Almanya’da Wilhelm tarafından tanımlanmış ve özellikle komplike makat fistülü olan hastalarda lazer tedavisi ile ortalama % 70-90 civarında başarı bildirilmiştir. Buradaki ana mantık, boşluğun adeta silikon ile dolgu yapar gibi, lazer ile yakılarak kapatılmasıdır. Ameliyat sonrası ağrısız seyreden ve sonuçları gayet iyi olan güncel bir tekniktir.
     
  • VAAFT tekniği: ‘Video-assisted anal fistula treatment’ veya video yardımlı anal fistül tedavisi ifadesinin baş harflerinden oluşur. Meinero ve Mori 2011 yılında yayınladıkları çalışmalarında, komplike makat fistülü olan 136 hastada VAAFT tekniğine ait 1. fistüloskop (fistül ağzından içeriye yerleştirilen teleskop, 2. endoskopik fırça 3. siyanoakrilat (Japon yapıştırıcısı gibi tutkal) içeren hazır kiti kullanmışlardır. Fistül yoluna % 1 glisin-mannitol solüsyonu verilerek genişletilir ve ardından fistüloskop fistül yolu (traktı) boyunca tüm yönlerde ilerletilir ve fistülün iç ağzı bulunmaya çalışılır. Fistül iç ağzı ortalama 5 dakika içinde bulunduktan sonra, buraya askı amacı ile iki veya üç dikiş atılır. Makat fistülünün dış ağzından iç ağzına doğru birer santimetre aralıklarla ilerleyerek bir yandan serum verilir ve diğer yandan fistül yolu koter ile yakılır ve ardından fırça yardımı ile kazınır. Bu sırada makattan bir stapler (dikiş makinesi) yerleştirilerek veya direkt olarak dikiş atarak fistül iç ağzı kapatılır. Dikiş hattına tekrar fistül oluşumunu engellemek amacı ile ek olarak bir kateter yardımı ile siyanoakrilat yapıştırıcı maddesi uygulanır. Bu tekniğin diğer tekniklere üstünlüğü olarak; fistülün iç ağzının, ek fistül yollarının ve apselerin endoskop ve monitör altında görüntülenmesi gösterilmektedir. Bir yıllık takip süresinde hastalarda % 87 oranında başarıya ulaşılmıştır.
  • LİFT tekniği: Bu teknik ‘ligation of intersphincteric fistula tract’ ifadesinin kısaltılmasıdır ve dışkı tutma kasları arasındaki fistül yolunun bağlanması anlamına gelir. Bu teknikte iç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) birbirinden ayrılır ve ardından fistülün iç ağzı ve dış ağzı emilen dikişlerle kapatılır. LİFT tekniği ilk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmıştır. İlk yayındaki başarı oranları % 94 civarında iken sonraki yayınlarda başarı oranları % 60-95 arasındadır.
     
  • Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilerek bağlanır. Seton tekniğini Hipokrat ilk olarak ‘at kılı’ ile gerçekleştirmiştir. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltılarak, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistül boyunu kademeli olarak birkaç hafta ile 6 ay arasında kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-30 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası başarı oranı % 80-100 civarındadır. Ksahara (alkali bir madde) emdirilmiş kauçuk ile yapılan seton uygulaması ise ‘kimyasal seton’ olarak adlandırılmaktadır.
     
  • Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda ‘lay-open’ veya ‘açığa bırakma’ tekniği olarak ta adlandırılır ve intsersfinkterik fistüllerde tercih edilir. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik, % 2-20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan fistüller için uygun değildir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 2-10 arasındadır.
     
  • İki aşamalı fistülektomi tekniği: Bu teknik sıklıkla her iki makat kasını da kat eden (transsfinkterik) fistüllerde tercih edilir. İlk aşamada aradaki apse boşaltılır ve apse ile dış makat kası arasındaki ilişki ortadan kaldırılır. Sonraki aşamada fistül yolu (traktı) boyunca seton (ip veya lastik) geçirmek gerekebilir.
     
  • Yaranın geç dönem iyileşmeye bırakılması: Fistül yolu (traktı) bir kesi ile çıkartılır ve sonra iç ve dış makat kasları arasındaki (intersfinkterik) makat bezi çıkartılır ve yara açık bırakılır. Bu açık yara günde birkaç kez yapılan pansumanlarla uzun dönemde iyileştirilmeye çalışılır.
     
  • Fistülün dikilmesi: Fistül yolu (traktı) kazınarak, fistül ağızları dikiş ile kapatılır. Bu teknikte fistül yolunda (traktı) sıklıkla kan ve iltihap birikir ve böylelikle fistülün tekrarlamasına (nüks) neden olur. Ayrıca, fistüle ait farklı bir yol daha varsa bu anlaşılamaz. Bu teknikte daha ziyade önerilen fistül iç ağzının dikilmesi ve dış ağzının dışarı boşalmaya terk edilmesi yeğlenir.
     
  • Endorektal ilerletme flebi: Makat fistülü tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. Bu teknikte 10-14 gün boyunca fistül bölgesine bir dren yerleştirilir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nüks görülür.
     
  • Deri kaynaklı adacık flebi ile anoplasti: Nelson ve ark. fistül yolunu adacık flebi ile kapatarak % 80 civarında başarı oranları bildirmektedir.
     
  • York-Mason girişimi: özellikle komplike, tekrarlayan ekstrasfinkterik fistüllerde tercih edilir. Beraberinde bağırsağın karın derisine dikilmesi (stoma, ostomi bağırsak torbası, bağırsak kesesi, ileostomi, kolostomi) gerekebilir.
Makat fistülü ameliyatlarında önemli noktalar nelerdir?
Fistülün iç ağzı bulunmalıdır, fistülün puborektal kas ile ilişkisi araştırılır, fistül kesilirken kas kitlesine en az hasarı vermeye özen gösterilir, yandaş fistül tünelleri araştırılır ve altta yatan hastalıklar araştırılır.

Makat fistülünün tedavisini hangi mevsimde yaptırmak avantaj sağlayabilir?
Makat fistülü ameliyatı sonrasında hekimler sıklıkla makat bölgesine pansuman amacı ile sıcak su içine oturma banyoları önerirler. Oturma banyosu küvet, leğen içinde yapılabilirken, bu amaçla geliştirilmiş gayet pratik klozet içine oturan özel plastik oturma küvetleri bulunmaktadır. Basur (hemoroid, mayasıl, babasıl), makatta çatlak (anal fissür), makat apsesi (perianal apse, anorektal apse, anal apse) veya makat fistülü (perianal fistül, anorektal fistül, anal fistül) gibi makat bölgesi tedavi ve ameliyatlarından sonra hastalara önerilen oturma banyosu yerine denizde tuzlu su ile banyo yapmak yara iyileşmesi açısından çok yararlıdır. Bu nedenle makat bölgesi ameliyatları sonrasında pratikte yaz aylarında uzun süre denizde kalmak, hem hasta konforu, hem de yara iyileşmesi açısından katkı sağlar.

Makat fistülü ameliyatlarının sonuçları nasıldır?
Yazar Olgu Sayısı Tekrarlama
Oranı %
Gaz ve dışkı
kaçırma oranı %
Hill 626 1 4
Kubchandani 137 5.8 -
Marks 793 - 17-31
Mazier 1,000 3.9 0.01
McElwain 1,000 3.6 7.0
Parks 400 9 -
Pearl 1,732 1.8 -

MAKAT APSESİ

Makatta apse neden olur?
Makat bölgesinde içinde iltihap veya cerahat dolu bir kesecik oluşmasıdır. Makat apsesi (anorektal apse, perianal apse, anal apse) % 90 oranında makat bölgesindeki makat kanalındaki (anal kanal) dişli çizgiye (linea dentata) açılan 4 - 10 adet salgı bezinin tıkanması ve iltihaplanması ile gelişir. % 10 oranında ise kalın bağırsak iltihapları, aşırı ishal gibi durumlar makatta apse gelişmesine neden olabilirler. Makat apsesi, erkeklerde kadınlara oranla 2:1 ve 5:1 oranında sık olarak görülür. Makat apselerinin büyük bir çoğunluğunda geçirilmiş olan apse öyküsü vardır, yani makat apseleri tedavi edilmediklerinde sıklıkla tekrarlarlar.

Makat apsesinin tarihçesi nasıldır?
İlk olarak 1880 yılında Hermann ve Desfosses makat kanalında yer alan 4-10 adet kıl ve ter bezlerini tanımlamışlardır. 1933 yılında Tucker ve Hellwing makat apsesi durumunda, iltihabın kana karışarak ‘anal sepsis’ adı verilen ölümcül tabloya neden olabildiklerini bildirmişlerdir. 1956 yılında Eisenhammer ise nerede ise makat fistüllerinin tümünün makat kanalındaki bezlerde enfeksiyona neden olduklarını tanımlamışlardır.

Makat apsesinin belirtileri nelerdir?
Makat apsesi genellikle makatta şiddetli ağrı, şişlik, üşüme ve titreme ile kendini gösterir. Bu şikayetler dışkılama alışkanlığı ile ilgili değildir ve ateş olabilir. Buna ek olarak, makat çevresinde kaşıntı ve iltihabi akıntı şikayetleri halsizlik eşlik edebilir. Kendiliğinden veya cerrahi yöntemle apse boşaltılabilir ve böylece ağrı ve basınç hafifler.

Makat apselerinin sonunda mutlaka makat fistülü gelişir mi?
Makat apseleri her zaman fistüle dönüşmez. Makat apsesi vakalarının yaklaşık % 40-50’sinde, makat fistülü gelişir ve eğer oluşacaksa engellemenin imkanı yoktur. Hangi apsenin fistülleşeceği konusunda bir tahminde mümkün değildir. Eğer makat yanından akıntı 2-3 ay kadar devam ederse makat fistülü tanısı konulur. Makat apsesinin hangi tipleri vardır?

Alçak apseler
  • Perianal: % 40
  • İntersfinkterik: % 40
  • İskiorektal: % 20
Yüksek apseler
  • Supralevator: % 6
  • Submukozal: % 3
İskioanal ve intersfinkterik apselerde nüksü önlemek için bir deri bölümünü çıkartarak apseyi boşaltmak önemlidir. Supralevator apseler ise intersfinkterik apselerin yukarı doğru ilerlemesi, iskioanal apselerin yukarı doğru ilerlemesi ve leğen kemiği içinde gelişen; apandisit, Crohn hastalığı veya bağırsak divertiküliti delinmesi gibi sorunlardan sonra oluşurlar. Supralevator apseler: rektum içerisine, iskioanal çukurdan ve karın boşluğundan boşaltılabilir. Atnalı apse nedir?
En komplike apse türüdür. Makat apseleri intersfinkterik boşluk, iskioanal boşluk veya supralevator boşluktan kaynaklanabilirler. Apsenin boşaltılmasını takiben, seton uygulaması yapılabilir. Makat apsesinin tedavisi nasıl yapılır?
Makat apsesi, makatın yanındaki cilde yapılan bir kesi ile cerahatin dışarıya boşaltılması (drenaj işlemi) ile tedavi edilir. Bazen bu işlem sırasında cerahatin rahatlıkla boşalması için cildin küçük bir kısmı da çıkartılır. Büyük ve derin apseler mutlaka ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında boşaltılırken, yüzeysel olan apseler bazen lokal anestezi ile yani o bölge uyuşturularak yapılabilir. Apsenin boşaltılmasını takiben sıklıkla, apse boşluğuna kauçuk, silikon veya penroz olarak adlandırılan drenler yerleştirilir. Ağrı kesicilere rağmen geçmeyen ağrı, tedavi sonrasında ağrının artması, ateş, titreme, idrar yapmada zorluk, aşırı kabızlık veya ishal, bulantı ve kusma varsa mutlaka doktora başvurulmalıdır.

Makat apsesi tedavisinde tek başına antibiyotik yeterli midir?
Antibiyotiklerin makat apsesi boşluğuna ulaşmadığı bilinmektedir. bu nedenle makat apsesinin tedavisinde tek başına antibiyotik tedavisi yeterli değildir. Makat apsesi tedavisinde cerrahi boşaltma (drenaj) yapıldı ise, rutin olarak antibiyotik kullanılmaz, ancak makat derisinde ödem (sellülit) belirlenmesi durumunda antibiyotik verilir. Ayrıca, şeker hastalığı, Crohn hastalığı, kemoterapi alan, nakil yapılmış olan bağışıklık düzeyi düşük hastalar yatırılarak antibiyotik verilir. Makat apsesi tam olarak ne kadar sürede iyileşir?
Apsenin boşaltılması ile birlikte en geç 24 saat içinde yakınmalar nerede ise tamamen kaybolur, ancak apse boşluğunun tam olarak iyileşmesi 3-5 hafta kadar zaman alır.

Hastalar makat apsesi boşaltıldıktan sonra ne zaman işe geri dönebilirler?
Hastaların işe çoğunlukla işlemin ertesi günü dönebildikleri, ama bazı kişilerde bu sürenin birkaç güne dek uzayabildiği bilinmektedir. Bu dönem zarfında hastalara oturma banyosu önerilir. Hastaya bu dönemde baklagillerden (bakla, bezelye, fasülye, nohut, mercimek vb.) zengin posa yani lif bırakan bir diyet şekli önerilir. Bu durumda hastaların aktif günlük yaşantılarını komforlu bir şekilde devam ettirebilmeleri ve çamaşırlarının kirlenmesini önlemek için bir süre ped kullanmaları gerekebilir. Makat apsesinin tekrarlaması durumunda ne düşünülür?
Makat apselerinin tekrarlaması durumunda apsenin tam olarak boşalmadığı ve altta yatan bir makat fistülünün varlığı düşünülür. Ayrıca, bir kıl dönmesi (sinüs pilonidalis, pilonidal sinüs, pilonidal kist) ve kıl kökü iltihabı (hidrozadenitis süpürativa) varlığında da makat apsesi gelişebilir.

Makat apsesi ve fistülü tedavisi için hangi bölüme başvurmak gerekir?
Makat fistülü tedavisi Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak ve makat hastalıkları üzerine yoğunlaşan Genel Cerrahlara proktoloji uzmanı, kolorektal cerrah, proktolog veya koloproktolog ve bu bölüme ise proktoloji veya kolorektal cerrahi adı verilir.

Anahtar Kelimeler: makatta apse, perianal apse, anorektal apse, anal apse, makatta fistül, perianal fistül, makat fistülü, anal fistül, makat kanseri, anal kanser, anüs kanseri, iç makat kası, internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter, dış makat kası, dışkı tutamama, fekal inkontinens, gaz tutamama, gaz inkontinensi, iltihabi bağırsak hastalığı, Crohn hastalığı, fistülotomi, fistülektomi, seton tekniği, fibrin yapıştırıcı, fibrin glue, tıkaç tekniği, endorektal ilerletme flebi, oturma banyosu, oturma küveti, Goodsall kuralı, sinüs pilonidalis, pilonidal sinüs, pilonidal kist, hidrozadenitis süpürativa, atnalı apse, iskioanal apse, intersfinkterik apse, supralevator apse, endorektal ultrasonografi, ERUS, endoanal ultrasonografi, EAUS, intersfinkterik fistül, trassfinkterik fistül, suprasfinkterik fistül, ekstrasfinkterik fistül, endorektal MR, endorektal MRG, fistülografi, kolorektal cerrah, proktolog, koloproktolog, proktoloji, kolorektal cerrahi, proktoloji uzmanı, Bartolin kisti, Bartholin kisti, Bartolin apsesi, Bartholin apsesi, anoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, rekto-vajinal fistül
 
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   
         
   

Kaynaklar
1. Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L, et al. Closure of fistula-in-ano with laser - FiLaC™ : an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease. Colorectal Dis. 2013 Oct 4. doi: 10.1111/codi.12440.
2. Hongo K, Kazama S, Sunami E, et al. Perianal adenocarcinoma associated with anal fistula: a report of 11 cases in a single institution focusing on treatment and literature review. Hepatogastroenterology 2013; 60 (124): 720-726.
3. Yamada K, Miyakura Y, Koinuma K, et al. Primary and secondary adenocarcinomas associated with anal fistulae. Surg Today 2013 May 31. [Epub ahead of print]
4. Ogawa H, Haneda S, Shibata C, et al. Adenocarcinoma associated with perianal fistulas in Crohn's disease. Anticancer Res 2013; 33 (2): 685-689.
5. Benjelloun el B, Abkari M, Ousadden A, et al. Squamous cell carcinoma associated anal fistulas in Crohn's disease unique case report with literature review. J Crohns Colitis 2013 Jul;7(6):e232-5. doi: 10.1016/j.crohns.2012.09.015. Epub 2012 Oct 12.
6. Gültekin FA, Çipe G, Sümer D, ve ark. Anal fistül cerrah tutum anketi 2013, sonuç rapor. Kolon rektum Hast Derg 2013; 23: 81-88.
7. Mitalas LE, van Onkelen RS, Monkhorst K, et al. Identification of epithelialization in high transsphincteric fistulas. Tech Coloproctol. 2012; 16 (2): 113-117.
8. Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol 2011; 15: 417-422.
9. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg. 2011; 24 (1): 14-21.
10. Sileri P, Cadeddu F, D'Ugo S, et al. Surgery for fistula-in-ano in a specialist colorectal unit: a critical appraisal. BMC Gastroenterol 2011 Nov 9;11:120. doi: 10.1186/1471-230X-11-120.
11. Dudukgian H, Abcarian H. Why do we have so much trouble treating anal fistula? World J Gastroenterol 2011; 17 (28): 3292-3896.
12. Wilhelm A. A new technique for sphincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe. Tech Coloproctol 2011; 15 (4): 445-449.
13. Sileri P, Franceschilli L, Angelucci GP, et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from a prospective observational study. Tech Coloproctol 2011; 15 (4): 413-6.
14. Freeman HJ, Perry T, Webber DL, et al. Mucinous carcinoma in Crohn's disease originating in a fistulous tract. World J Gastrointest Oncol 2010; 2 (7): 307-310.
15. Buchmann P, Marti MC. Anorectal abscesses and fistulas. In: Anorectal and Colonic Diseases. Givel JC, Mortensen NJ, Roche B (eds), 3rd ed, Springer, p 339-360, 2010.
16. Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009; 13 (3): 237-40.
17. Gordon PH. Anorectal abscesses and fistula-in-ano. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus p 191-233. Eds: Gordon PH, Nivatvongs S, Informa, 2007, USA.
18. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007; 90 (3): 581-586.
19. Moy J, Bodzin J. Carbon dioxide laser ablation of perianal fistulas in patients with Crohn's disease: experience with 27 patients. Am J Surg. 2006; 191 (3): 424-427.
20. Jones J, Tremaine W. Evaluation of perianal fistulas in patients with Crohn's disease. MedGenMed 2005 May 18;7(2):16.
21. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, et al. The natural history of fistulizing Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002; 122: 875-880.
22. Salim AS, Ahmed TM. KTP-Laser and fibrin glue for treatment of fistulae in ano. Saudi Med J 2001; 22 (11): 1022-1024.
23. Nelson RL, Cintron J, Abcarian H. Dermal island-flap anoplasty for transsphincteric fistula-in-ano: assessment of treatment failures. Dis Colon Rectum 2000; 43 (5): 681–684.
24. Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, et al. Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1996; 39:10-14.
25. Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP, et al. Role of the seton in the management of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993; 36: 573–579.
26. Khubchandani M. Comparison of results of treatment of fistula in ano. J R Soc Med 1984; 77:369–371.
27. Sainio P. Fistula in ano in a defined population: incidence and epidemiology of patients. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219-224.
28. Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum 1984; 27 (2): 126-130.
29. Marks CG, Ritchie JK. Anal fistulae at St. Mark’s Hospital. Br J Surg 1977; 64: 84-91.
30. Parks AG, Stitz RW. The treatment of high fistula- in-ano. Dis Colon Rectum 1976; 19: 487-499.
31. McElwain JW, McLean MD, Alexander RM, et al. Experience with primary fistulectomy for anorectal abscess: a report of 1000 cases. Dis Colon Rectum 1975; 18: 646-649.
32. Mazier WP. The treatment and tare of anal fistulas. A study of 1000 patients. Dis Colon Rectum 1971; 14: 134-144.
33. Hill JR. Fistulas and fistulous abscesses in the anorectal region: personal experience in management. Dis Colon Rectum 1967; 10: 421-434.
34. Eisenhammer S. The internal anal sphincter and the anorectal abscess. Surg Gynecol Obstet 1956; 103 (4): 501-506.
35. Buda AM. General candidates of fistula in ano: the role of foreign bodies as causative factors fistulas. Am J Surg 1941; 54:384-387.
36. Tucker CC, Hellwing CA. Histopathology of anal glands. Surg Gynecol Obstet 1933; 58: 145-149.
37. Hermann G, Desfosses L. Sur la muquese de la region cloacale de rectum. Compts Rend Acad Sci 1880; 90: 1301-1302.
38. www.hemoroiduzmani.com
39. www.hemoroidbilgisi.com
40. www.hemoroidnedir.tv
41. www.makattacatlak.com
42. www.genelcerrah.com
43. www.makatkanamasi.com
44. www.tkrcd.org.tr
45. www.fascrs.org
46. www.medicinenet.com
47. www.mayoclinic.com
48. www.emedicine.medscape.com
49. www.emedicinehealth.com
50. www.barsakcerrahisi.com

 


Foruma gitmek için tıklayınız. Geri

Uzmanlık Alanları:
Genel Cerrahi
Kolorektal Cerrahi
Laparoskopik Cerrahi
Kanser Cerrahisi
Robotik Cerrahi
Endoskopi
Meme Hastalıkları