Taviloglu.com :: Makatta Fistül ve Makat Apsesi

Makatta Fistül ve Makat Apsesi

Video'yu izlemek için tıklayınız. Foruma gitmek için tıklayınız.

Makat fistülü ne anlama gelir?
İki vücut bölgesi arasında normalde olmaması gereken bir bağlantının (kanalın veya tünelin) oluşmasına fistül denir. Makat içindeki bağırsak bölümü (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistülü veya tıbbi deyimi ile perianal fistül, anorektal fistül veya anal fistül adı verilir. Nerede ise olguların tümünde, geçmişte olan bir apse sonucunda oluşan makat fistülü, apsenin geliştiği salgı bezi ile apsenin boşaldığı cildi birbirine bağlayan tünel gibi küçük bir kanaldır. Makat fistülü, erkeklerde kadınlara oranla 2:1 ve 7:1 oranında sık olarak görülür.

Makat fistülü’nün tarihçesi nedir?
Makat fistülü sorununu ilk olarak, modern tıbbın atası olarak kabul edilen Hipokrat (MÖ 460 – 370) tanımlamıştır. Daha sonra İngiliz Cerrah John Arderne (1307-1390) makat fistülü tedavisinde fistülotomi ve seton girişimlerini tanımlamıştır. Tarihi bilgilere göre Fransa Kralı 14. Louis, makat fistülü nedeniyle ameliyat edilmiştir. Daha sonra, 19. ve 20. yüzyıllarda, o dönemlerin en ünlü cerrahları olan Goodsall, Miles, Milligan, Morgan, Thompson ve Lockhart-Mummery makat fistülü tedavisi konusunda birçok tedavi tekniğini tanımlamışlardır.

Goodsall kuralı nedir?
Goodsall tarafından 1900 yılında tanımlanan kurala göre makat fistüllleri, dış ağızdan makatı yatay olarak kesip makat içindeki dişli çizgiye (dentate line) uzanır. Bu çizginin arkasında yer alan fistüller, arkada orta hatta doğru uzanırlar ve atnalı şeklinde komplike makat fistüllerini oluştururlar. Makat köşesinden (anal verge) 3 cm mesafede olan fistüller burada istisna oluşturur.

Makat fistülü’nün tanı ve tedavisi neden sorunludur?
Yukarıda belirtilen tarihçeden de anlaşılabileceği gibi, 2,500 yıldan beri bilinmekte olan makat fistülü hastalığının tedavisi ameliyat sonrası nüks (% 2-10 oranında) veya tekrarlama oranlarının yüksek olması ve ameliyat sırasında dış makat kası (eksternal anal sfinkter) adı verilen dışkı tutma kasının yaralanma olasılığıdır ki bu durum dışkı tutamama (% 0-20 oranında) ile sonuçlanır ve düzeltilebilmesi çok güç bir durumdur.

Makat fistülleri nasıl sınıflandırılır?
1976 yılında Parks tarafından tanımlanan makat fistülleri için sınıflama sistemi, günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Başlıca dört tipte makat fistülü vardır.

1. İnter-sfinkterik fistül:

Makat fistüllerinin en sık olan türüdür ve % 45-70’ini oluştururlar.
İç makat kası (internal anal sfinkter) ile intersfinkterik boşluğa (iç ve dış makat kası arası) ve oradan da perine adı verilen makat derisine dek uzanırlar.
Diğer olası fistül seyir doğrultusu ise: deride ağız olmadan, yüksekte kör olarak sonlanan bir ağız olmasıdır.

2. Trans-sfinkterik fistül:

Makat fistüllerinin % 25-30’unu oluşturur.
İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) arasında alçakta seyredip iskio-rektal çukura açılır ve oradan da makat derisine (perine) uzanır.
Diğer olası fistül seyir doğrultusu ise: yüksekte makat derisine açılan bir ağız ve yüksekte kör sonlanan bir ağızdır.

3. Supra-sfinkterik fistül:

Makat fistüllerinin % 5-20’sini oluşturur.
İntersfinkterik boşluktan yukarında pubo-rektal kas (leğen kemiği tabanındaki kas) aracılığı ile iskio-rektal boşluğa ve oradan da perine adı verilen makat derisine uzanır.
Diğer olası fistül seyir doğrultusu: yüksekte makat derisine açılan bir ağız ve yüksekte kör sonlanan bir ağızdır.

4. Ekstra-sfinkterik fistül:

Makat fistüllerinin % 1-5’ini oluşturur.
Perine adı verilen makat derisinden levator ani kasına (leğen kemiği tabanını saran kas) ve oradan da rektum adı verilen bağırsağa uzanırlar.

Makat fistülü hangi hastalıklarla karışabilir?

Makat kanseri
- Kıl dönmesi
- Makatta kaşıntıBartolin apsesi nedir?
Bartolin bezleri vajina olarak adlandırılan kadınlık organının (hazne) her iki yanında yer alan ve vajina girişinde kızlık zarının önüne açılan bezlerdir. Cinsel ilişki sırasında kayganlığı sağlayarak bu temasın rahat olması görevini yürütürler. Bartolin (Bartholin) bezlerinin tıkanması, Bartolin kistine ve Bartolin kistinin iltihaplanması da Bartolin apsesine yol açar. Bu sorun sık olarak, 20-30 yaş arasındaki kadınlarda görülür ve hazne (vajina) kenarında (vulva bölgesi), bezelye büyüklüğünden yumurta büyüklüğüne kadar şişlikler belirir. Sıklıkla gonore (bel soğukluğu) yada sifiliz (frengi) hastalığı nedeniyle olur. Bu durumda sıklıkla bir enjektör ile bu şişlik boşaltılır ve antibiyotik tedavisi uygulanır, ve apse cerrahi yöntemle boşaltılıp, bu boşluğa bir dren yerleştirilip 2-4 hafta kadar yerinde bırakılabilir. Çoğu zaman tekrarlayan Bartolin apselerinde altta yatan bir makat fistülünden veya makat apsesinden şüphelenmek gerekir. Aynı zamanda, Bartolin apseleri rekto-vajinal fistül adı verilen soruna neden olabilirler ve bu durumda hazneden (vajinadan) dışkı gelmesine neden olur.

Makat fistülü’nün tanısı nasıl konulur?
Makat fistülü tanısı sıklıkla Genel Cerrah muayenesi ile konulur. Öncelikle, komplike olgularda altta yatan nedenin kolonoskopi tetkiki ile, Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalığı ile ilgili olmadığını ispat etmek gerekir.

1. Endoskopi: Anoskopi ile sadece makat kanalı incelenebilir, yada rektoskopi, sigmoidoskopi veya kolonoskopi gibi daha detaylı incelemeler yapılarak özellikle tekrarlayan makat fistüllerinde altta yatan iltihabi bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı) vb. varlığı araştırılır.

2. Fistülografi: fistül ağzından ilaç vererek röntgen çekilir ve böylelikle fistülün uzunluğu, yerleşimi, dışkı tutma kası (eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisi anlaşılmaya çalışılır.

3. MRG: makat kanalına (anal kanal) yönelik gerçekleştirilen ilaçlı (kontrastlı) manyetik rezonans görüntüleme ile fistülün makat kanalı içindeki seyrini, uzunluğunu, genişliğini, dışkı tutma kası (eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini ortaya koymaya yarar.

4. ERUS: endorektal ultrasonografi veya ERUS yada sadece makat kanalını inceleyen ultrasonografi (endoanal ultrasonografi - EAUS) ile fistül yolunun (traktus) seyri araştırılır. ERUS bir endokopist tarafından endoskop’un ucuna takılmış olan mini bir ultrason cihazı (miniprob) ile veya bir Radyoloji Uzmanı tarafınan rektal prob adı verilen ultrason ucu ile makattan girilerek yapılabilir. Buradaki mantık fistülün seyri sırasında dışkı tutma kası (dış makat kası, eksternal anal sfinkter) veya leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini anlamak ve ameliyat öncesindeki planlamayı detaylı yaparak ameliyata hazırlanmaktır.

Makat fistülü neden oluşur?
Mide ve bağırsak sisteminin en son bölümünü oluşturan makat bölgesinin etrafında iki adet kas tabakası yer alır. Dış kas tabakası veya eksternal anal sfinkter dışkıyı tutma işlevini sağlayan çizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İç kas tabakası veya internal anal sfinkter ise, düz veya istemsiz kas liflerinden oluşur ve kişi bu lifleri kontrol edemez. Her iki kas lifinin gaz ve dışkı tutma (kontinens) üzerinde ciddi etkileri vardır. Makat kanalının deri ile birleştiği yere açılan anal kripta adı verilen kıl ve ter bezleri mevcuttur. Bu bezlerin görevi, makatın kayganlığını sağlamak ve dışkılama işlevini kolaylaştırmaktır. Bu bezler iltihaplanırsa (anal kriptit), bağırsak ile cilt arasında bir tünel gelişir ki buna fistül denir.

Makat fistülünün belirtileri nelerdir?
Makat fistülü gelişen hastalarda, sıklıkla kanlı veya sarı renkli cerahat akıntısı gibi yakınmalar olur. Bu hastalarda genellikle ateş, halsizlik ve ağrı gibi yakınmalar olmaz.

Makatta fistül kansere yol açar mı?
Nadiren makat fistülü hastalığı çok uzun yıllar (yaklaşık 8-10 yıldan fazla) devam ederse devamlı fistül olan bölgede oluşan tahribat sonucu makat kanseri (anal kanser, anüs kanseri) gelişebilir. Bundan dolayı oluşan şikayetler, öncelikle bir Genel Cerrahi Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Dost tavsiyesi ile kullanılan ilaçlar veya doktor kontrolü dışında, eczanelerden gelişi güzel temin edilen ilaçlar zaman kaybına ve hastalığın ilerlemesine neden olabilir.

Makat fistülünün tedavisinde ana prensipler nelerdir?
Tedavideki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan tüneli (fistül) ortadan kaldırmaktadır. Genellikle fistülün iç ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi (fistülotomi) yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bölgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilir. Fistülün dışkıyı kontrol eden kas (eksternal anal sfinkter veya istemli kas) ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda aşamalı onarım tercih edilerek işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir. Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek gereği varsa, bu halde seton işlemi kullanılır. Seton işlemi tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya bir lastik ile birleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Bu işlem ile fistül devamlı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanmaması avantajını getirir. Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yöntemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir. Ayrıca, ameliyat sırasında makat bölgesine markain, bupivakain gibi bölgesel anestezik maddeler enjekte edilir ve böylelikle ameliyat sonrasında hastanın ağrısı belirgin şekilde azaltılmış olur ve böylelikle ağrı kesici ilaçların gereksiniminde belirgin azalma olmaktadır.

Makat fistülünün (perianal fistül) tedavisindeki yöntemler nelerdir?

Ameliyatsız teknikler

Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fibrin yapıştırıcı (fibrin glue) adlı yapışan geri dönüşümlü bir maddenin fistülün içine enjektör ile verilmesi prensibine dayanır. Hastaya fazla bir yük getirmez ve gazı veya dışkıyı tutamama (inkontinens) sorununa yol açmaz. Makat fistülü tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulaması ile başarı oranı % 40-60 arasında değişmektedir.

Tıkaç tekniği: Makat fistülünün tıkaç (plug) ile tıkanması pensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkaç, domuzların ince bağırsağından yapılan steril ve geri dönüşümlü bir maddedir. Fistülün derideki (dış) ağzından içeriye tıkaç maddesi verilir ve daha sonra derideki ağızı dikilerek kapatılır ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmesi hedeflenir. Makat fistülü tedavisinde tıkaç tekniği ile başarı oranı % 60-80 arasında değişmektedir.

Makat fistülü ameliyatları

Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda lay-open veya açığa bırakma tekniği olarakta adlandırılır. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan fistüller için uygun değildir. Fistülotomi tekniğinde % 2-20 oranında gaz veya dışkı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 2-10 arasındadır.

Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilirek bağlanır. Seton tekniğini Hipokrat ilk olarak ‘at kılı’ ile gerçekleştirmiştir. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltılarak, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistül boyunu kademeli olarak kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 0-10 arasındadır.

Endorektal ilerletme flebi: Makat fistülü tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nüks görülür.

Makat fistülü ameliyatlarında önemli noktalar nelerdir?
Fistülün iç ağzı bulunmalıdır, fistülün puborektal kas ile ilişkisi araştırılır, fistül kesilirken kas kitlesine en az hasarı vermeye özen gösterilir, yandaş fistül tünelleri araştırılır ve altta yatan hastalıklar araştırılır.

Makat fistülünün tedavisini hangi mevsimde yaptırmak avantaj sağlayabilir?
Makat fistülü ameliyatı sonrasında hekimler sıklıkla makat bölgesine pansuman amacı ile sıcak su içine oturma banyoları önerirler. Oturma banyosu küvet, leğen içinde yapılabilirken, bu amaçla geliştirilmiş gayet pratik klozet içine oturan özel plastik oturma küvetleri bulunmaktadır. Basur (hemoroid, mayasıl, babasıl), makatta çatlak (anal fissür), makat apsesi (perianal apse, anorektal apse, anal apse) veya makat fistülü (perianal fistül, anorektal fistül, anal fistül) gibi makat bölgesi tedavi ve ameliyatlarından sonra hastalara önerilen oturma banyosu yerine denizde tuzlu su ile banyo yapmak yara iyileşmesi açısından çok yararlıdır. Bu nedenle makat bölgesi ameliyatları sonrasında pratikte yaz aylarında uzun süre denizde kalmak, hem hasta konforu, hem de yara iyileşmesi açısından katkı sağlar.

MAKAT APSESİ

Makatta apse neden olur?
Makat bölgesinde içinde iltihap dolu bir kesecik oluşmasıdır. Makatta apse (anorektal apse, perianal apse, anal apse) makat bölgesindeki makat kanalındaki (anal kanal) dişli çizgiye (linea dentata) açılan 4 - 10 adet salgı bezinin tıkanması ve iltihaplanması ile gelişir. Kalın bağırsak iltihapları, aşırı ishal gibi durumlar makatta apse gelişmesine neden olabilirler. Makat apsesi, erkeklerde kadınlara oranla 2:1 ve 5:1 oranında sık olarak görülür.

Makat apsesinin belirtileri nelerdir?
Makat apsesi genellikle makatta şiddetli ağrı, şişlik, üşüme ve titreme ile kendini gösterir. Bu şikayetler dışkılama alışkanlığı ile ilgili değildir ve ateş olabilir. Buna ek olarak, makat çevresinde kaşıntı ve iltihabi akıntı şikayetleri halsizlik eşlik edebilir. Kendiliğinden veya cerrahi yöntemle apse boşaltılabilir ve böylece ağrı ve basınç hafifler.

Makat apselerinin sonunda mutlaka makat fistülü gelişir mi?
Makat apseleri her zaman fistüle dönüşmez. Makat apsesi vakalarının yaklaşık % 40-50’sinde, makat fistülü gelişir ve eğer oluşacaksa engellemenin imkanı yoktur. Hangi apsenin fistülleşeceği konusunda bir tahminde mümkün değildir. Eğer makat yanından akıntı 2-3 ay kadar devam ederse makat fistülü tanısı konulur.

Makat apsesinin hangi tipleri vardır?
Makat apsesi: % 60 iskioanal, % 20 perianal, % 18 intersfinkterik ve % 2 oranında supralevator yerleşimli olarak görülür. İskioanal ve intersfinkterik apselerde nüksü önlemek için bir deri bölümünü çıkartarak apseyi boşaltmak önemlidir. Supralevator apseler ise intersfinkterik apselerin yukarı doğru ilerlemesi, iskioanal apselerin yukarı doğru ilerlemesi ve leğen kemiği içinde gelişen; apandisit, Crohn hastalığı veya bağırsak divertiküliti delinmesi gibi sorunlardan sonra oluşurlar. Supralevator apseler: rektum içerisine, iskioanal çukurdan ve karın boşluğundan boşaltılabilir.

Atnalı apse nedir?
En komplike apse türüdür. Makat apseleri intersfinkterik boşluk, iskioanal boşluk veya supralevator boşluktan kaynaklanabilirler. Apsenin boşaltılmasını takiben, seton uygulaması yapılabilir.

Makat apsesinin tedavisi nasıl yapılır?
Makat apsesi, makatın yanındaki cilde yapılan bir kesi ile cerahatın dışarıya boşaltılması (drenaj işlemi) ile tedavi edilir. Bazen bu işlem sırasında cerahatin rahatlıkla boşalması için cildin küçük bir kısmı da çıkartılır. Büyük ve derin apseler mutlaka ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında boşaltılırken, yüzeyel olan apseler bazen lokal anestezi ile yani o bölge uyuşturularak yapılabilir. Şeker (diyabet) hastalığı, Crohn hastalığı, kanser tedavisi gören hastalar, organ nakli yapılmış olan hastalarda apse gelişmesi durumunda bu tedavi mutlaka hastanın hastaneye yatırılması ile yapılmalıdır. Ağrı kesicilere rağmen geçmeyen ağrı, tedavi sonrasında ağrının artması, ateş, titreme, idrar yapmada zorluk, aşırı kabızlık veya ishal, bulantı ve kusma varsa mutlaka doktora başvurulmalıdır. Rutin olarak antibiyotik kullanılmaz, ancak makat derisinde ödem (sellülit) belirlenmesi durumunda antibiyotik verilir.

Makat apsesi tam olarak ne kadar sürede iyileşir?
Apsenin boşaltılması ile birlikte en geç 24 saat içinde yakınmalar nerede ise tamamen kaybolur, ancak apse boşluğunun tam olarak iyileşmesi 3-5 hafta kadar zaman alır.

Hastalar makat apsesi veya fistülü boşaltıldıktan sonra ne zaman işe geri dönebilirler?
Hastaların işe çoğunlukla işlemin ertesi günü dönebildikleri, ama bazı kişilerde bu sürenin birkaç güne dek uzayabildiği bilinmektedir. Bu dönem zarfında hastalara oturma banyosu önerilir. Hastaya bu dönemde baklagillerden (bakla, bezelye, fasülye, nohut, mercimek vb.) zengin posa yani lif bırakan bir diyet şekli önerilir. Bu durumda hastaların aktif günlük yaşantılarını komforlu bir şekilde devam ettirebilmeleri ve çamaşırlarının kirlenmesini önlemek için bir süre ped kullanmaları gerekebilir.

Makat apsesinin tekrarlaması durumunda ne düşünülür?
Makat apselerinin tekrarlaması durumunda apsenin tam olarak boşalmadığı ve altta yatan bir makat fistülünün varlığı düşünülür. Ayrıca, bir kıl dönmesi (sinüs pilonidalis, pilonidal sinüs, pilonidal kist) ve kıl kökü iltihabı (hidrozadenitis süpürativa) varlığında da makat apsesi gelişebilir.

Makat fistülü tedavisi için hangi bölüme başvurmak gerekir?
Makat fistülü tedavisi Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak ve makat hastalıkları üzerine yoğunlaşan Genel Cerrahlara proktoloji uzmanı, kolorektal cerrah, proktolog veya koloproktolog ve bu bölüme ise proktoloji veya kolorektal cerrahi adı verilir.

Anahtar Kelimeler: makatta apse, perianal apse, anorektal apse, anal apse, makatta fistül, perianal fistül, makat fistülü, anal fistül, makat kanseri, anal kanser, anüs kanseri, iç makat kası, internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter, dış makat kası, dışkı tutamama, fekal inkontinens, gaz tutamama, gaz inkontinensi, iltihabi bağırsak hastalığı, Crohn hastalığı, fistülotomi, fistülektomi, seton tekniği, fibrin yapıştırıcı, fibrin glue, tıkaç tekniği, endorektal ilerletme flebi, oturma banyosu, oturma küveti, Goodsall kuralı, sinüs pilonidalis, pilonidal sinüs, pilonidal kist, hidrozadenitis süpürativa, atnalı apse, iskioanal apse, intersfinkterik apse, supralevator apse, endorektal ultrasonografi, ERUS, endoanal ultrasonografi, EAUS, intersfinkterik fistül, trassfinkterik fistül, suprasfinkterik fistül, ekstrasfinkterik fistül, endorektal MR, endorektal MRG, fistülografi, kolorektal cerrah, proktolog, koloproktolog, proktoloji, kolorektal cerrahi, proktoloji uzmanı, Bartolin kisti, Bartholin kisti, Bartolin apsesi, Bartholin apsesi, anoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, rekto-vajinal fistül