Rektal prolapsus (makat sarkması) nedir?
Kalın bağırsağın makata yakın olan son bölümü yani rektum’un makattan dışarı sarkması veya fıtıklaşmasına ‘rektal prolapsus’ denir. Makat dışkı tutma kasının zayıflaması sonucunda dışkı veya mukus adı verilen sümüksü sıvının gelmesi söz konusu olabilir. Her iki cinste de olabilmekle birlikte kadınlarda erkeklere oranla 6 kat daha sıktır. Çocuklarda ise sıklıkla dört yaşta (en sık ilk yaşta) ve erkeklerde daha sık görülür ve ondan sonra oluşma sıklığı azalır. Moschcowitz ilk olarak 1912 yılında rektal prolapsus’u tanımlamıştır.

Rektal prolapsus (makat sarkması) neden olur?

• Kronik kabızlık: hastaların % 50-75’inde kabızlık mevcuttur.
• Aşırı ishal: hastaların % 15’inde mevcuttur.
• Parazit ve basilli dizanteri enfeksiyonları sonrasında
• Hirschsprung hastalığı
• Kistik fibroz hastalığı
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve aşırı öksürme
• Yaşam boyu alışkanlık haline gelen uzun süreli ıkınma alışkanlığı: hastaların en az % 50’sinde mevcuttur.
• Aşırı dışkı gevşetici (laksatif) kullanımı
• Doğumlardan sonra
• Nadiren kalıtımsal bir eğilim olabilir.
• Yaşla birlikte bağların ve dışkı tutma kasının gevşemesi
• Çatı kemiği tabanının bozukluğu (pelvik taban disfonksiyonu) durumunda idrar kaçırma (üriner inkontinens)
• Rektal polipler ile
• Omurilik yaralanmaları sonrasında

Rektal prolapsus (makat sarkması) ile hemoroidin (basur) ne farkı vardır?
Makattan kanama ve makattan sarkma gibi belirtiler hem hemoroid (basur) ve hem de rektal prolapsus da aynıdır. Rektal prolapsus durumunda bağırsağın daha üst bir bölümü dışarı çıkarken, hemoroid hastalığında bağırsağın makata çok yakın olan bir bölümü dışarı fıtıklaşır.

Rektal prolapsus (makat sarkması) belirtileri nelerdir?

• Rektal prolapsus varlığında makat kasının istirahat basınçları azalır ve rektumda genişleme olur.
• Hastaların % 60-70’inde dışkı ve gaz kaçırma mevcuttur, bu durum fekal inkontinens veya gaz inkontinensi olarakta adlandırılır.

Rektal prolapsus (makat sarkması) tanısı nasıl konulur?
Bu konuda uzman bir hekim hastanın sorgulamasını yaparken ve muayene sırasında çoğunlukla rektal prolapsus (makat sarkması) tanısını koyabilir. Hastalar muayene sırasında öncelikle yatarak ve ardından çömelmeleri ve ıkınmaları istenilerek muayene edilir ve bu sayede özellikle tip III rektal prolapsus olgularında çoğunlukla tanı konulur. Muayene sırasında belirgin şekilde bağırsak sarkması (prolapsus) saptanırsa, ödem gelişmemesi için doktor sıklıkla bağırsağı içeriye iter ve bazen de bağırsağın tekrar çıkmaması için flasterle tutturur. Bağırsağın aşırı sarkması sonucunda, lenf damarlarının tıkanmasına bağlı olarak ödem gelişir ve bu durum önlenmezse bağırsakta çürümeye (nekroz) neden olabilir.

• Defekografi: Bazen iç veya gizli rektal prolapsus (makat sarkması) durumlarında radyolojik bir inceleme tekniği olan video-defekografi yararlı olur. Bu görüntüleme yönteminde bağırsak hareketleri sırasında çeşitli görüntüler alınarak gizli makat sarkmaları görüntülenebilir.
• Anorektal manometri: Makat etrafındaki kasların gücünü ve fonksiyonunu araştırmak için anorektal manometri çok yararlı bir araştırma yöntemidir. Bu tetkikte makatı kontrol eden kasların istirahat ve kasılma halindeki basınçları ölçülerek değerlendirmeler yapılır.
• ERUS: özellikle cerrahi onarım yapılacak hastalarda endoskopik rektal ultrasonografi (ERUS) ile inceleme yararlıdır. Bu inceleme radyoloji uzmanı tarafından ultrason probu aracılığı ile veya endoskopist tarafından ucuna ultrason monte edilmiş bir endoskop yardımı ile yapılabilir.

Rektal prolapsus (makat sarkması) nasıl sınıflandırılır?
Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan rektal prolapsus sınıflaması ilk olarak 1971 yılında Altemeier tarafından tanımlanmıştır.

• Tip I: Yalancı prolapsus veya rektal mukozal prolapsus adı da verilir. Genellikle hemoroid (basur) ile birlikte görülür.
• Tip II: Makat kanalının içinde, sıklıkla 7-8 cm yukarıda, rektum organı sucuk gibi iç içe girer (intususepsiyon), ama dışarıya çıkmaz. Sıklıkla gaz ve dışkı kaçırma mevcuttur.
• Tip III: En sık görülen tiptir ve makat tamamen dışarıya sarkar.

Rektal prolapsus (makat sarkması) hangi hastalıklar ile karışabilir?

• Rektal polipler
• Rektum kanseri
• Hemoroidler

Rektal prolapsus (makat sarkması) nasıl tedavi edilir?
Rektal prolapsus (makat sarkması) kabızlık veya ishal düzeltilirse, yada parazit tedavi edilirse, sarkma düzelebilir. Acil servise başvuran rektal prolapsus hastalarında, rektum içeri itilemezse veya rektumda çürüme (nekroz) gelişmişse acil cerrahi girişim gerekir. Şeker uygulamasının, 30-90 dakika içinde rektumdaki ödemi azalttığı bilinmektedir. Acil serviste rektum’un içeri itilmesi durumunda genellikle ödemin gerilemesi beklenir ve sıklıkla üç hafta içinde cerrahi girişim planlanır.

Rektal prolapsus için ameliyatsız tedavi

1. Skleroterapi: Sarkan bağırsak bölümüne skleroterapi yapılması orada bir kireçlenme oluşturarak prolapsus’u geriletebilir. Bu uygulama, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Makat kanalının giriminde yer alan dişli çizginin (dentate line) birkaç cm üzerine, serum fizyolojik, etil alkol, fenol ve badem yağı karışımı veya dekstranomer ve hyaluronik asit karışımı enjektörle dairesel olarak mukoza altına (submukoza tabakasına) verilir. Serum fizyolojik dışındaki maddelerin mukoza (bağırsak iç yüzeyi) içine kaçması durumunda çürüme (nekroz), kanama ve darlığa neden olabilir. Prolapsus tedavisinde skleroterapi işlemi sonrasında, % 10-20 tekrarlama, % 20 apse gelişimi ve mukoza soyulması, makat apsesi ve makat fistülü gibi komplikasyonlara rastlanır. Tüm bu uğraşılara karşın makat sarkması gerilemez ise bu durumun ameliyatla düzeltilmesi gerekir. Ameliyat karın içinden veya makattan yapılabilir.

2. Radyofrekans ablasyon: sarkan rektum bölümüne radyofrekans uygulaması sonrasında tespit yapılır.

3. Akupunktur: akupunktur tedavisi ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir, ancak henüz yeterli deneyim yoktur.

Rektal prolapsus için ameliyat ile tedavi

1. Abdominal (karından) yaklaşım: Karın içinden yapılan ameliyat ilk olarak 1963 yılında Ripstein tarafından tanımlanmış olup sarkan rektum veya kalın bağırsak bölümünün, kuyruk sokumuna (koksiks) dek serbestleştirildikten sonra sakrum kemiğine dikişlerle veya bir yama (greft, mesh) ile sarıldıktan sonra dikişlerle tespit edilmesi (rektopeksi) prensibine dayanır. Bu girişime Ripstein ameliyatı adı da verilir ve geçmişte erimeyen yamalar ile yapılırken günümüzde zamanla erime özelliği olan yamalar (poliglaktin vb.) tercih edilmektedir. Karın içinden yapılan girişimde günümüzde seçkin yaklaşım laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi ile onarımdır. Laparoskopik girişimde sadece dikişle tespit, stapler ile tespit, yama (greft, mesh) ile tespit ve bağırsağın kesilerek tekrar dikilmesi (anastomoz) teknikleri mevcuttur.

2. Perineal yaklaşım: Makattan yapılan ameliyat ise ilk olarak 1971 yılında Altemeier tarafından tanımlanmıştır. Buradaki ana prensip dışarı sarkan bağırsak (rektum) bölümünün kesilmesini takiben bağırsağın uç-uca birleştirilmesidir (anastomoz). Bu girişime Altemeier ameliyatı adı da verilir.

3. Thiersch ameliyatı: makat etrafında dairesel olarak cilt altına dikiş konulması işlemidir, daha sıklıkla çocuklarda tercih edilen bir tekniktir. Sonradan Lomas ve Cooperman, bu tekniği makat etrafına Marlex mesh (yama veya greft) koyarak değiştirmişlerdir.

4. Delorme ameliyatı: rektumun bir kısmı kesilir ve daha sonra polydioksanon dikişlerle tespit edilir. Bu teknikte uzun dönemde % 20’ye varan nüks oranları mevcuttur.

5. Mikulicz ameliyatı: bu girişime perineal rektosigmoidektomi adı da verilir, rektumun sıklıkla stapler adı verilen zımbalama aleti ile kesilerek kısaltılması ve puborektal kasının dikişlerle güçlendirilmesi prensibine dayanır.

6. Transsakral rektopeksi: Bu ameliyata Ekehorn rektopeksi girişimi adı da verilir. Rektum içinden dikişle sakrum’a tespit etme işlemidir.

7. Levator kas onarımı: Bu teknikte levator kas onarılır ve rektum arkadan tespit edilir.

Rektal prolapsus (makat sarkması) ne tür komplikasyonlara yol açabilir?

• Bağırsak sıkışması: sarkan bölümün arasına ince bağırsak sıkışırsa bağırsak gangrene gidebilir.
• Kanama ve ülserleşme: % 10 oranında rektum iç kısmından ülserleşme ve kanama görülebilir.
• Bağırsak delinmesi: sarkan rektum bölümünde sürtünmeye bağlı olarak kendiliğinden delinme olabilir. Ameliyat olmuş hastalarda ise bağırsağın dikildiği (anastomoz) yerden sızıntı olabilir.
• Mukoza prolapsusu: bantlama, Longo ameliyatı veya sarkan kısmın kesilmesi ile tedavi edilir.
• Bağırsakta darlık: Yama ile sıkı olarak tespit edilen olgularda, uzun vadede  düşük oranda darlık veya bağırsak tıkanıklığı riski mevcuttur.
• Dışkı kaçırma: ameliyattan sonra 6-12 ay içinde geriler.
• Nüks: Rektum’un bir kısmının kesilmesini takiben yapılan tespit (rektopeksi) girişimlerinde  % 2-8 gibi gayet düşük bir tekrarlama oranı mevcuttur.
• Kanser riski: bir çalışmada rektum prolapsusu varlığında rektum kanseri olasılığının dört kat arttığı ve diğer çalışmalarda ise değişmediği belirlenmiştir.
• Makat apsesi (anal apse, anorektal apse, perianal apse)
• Makat fistülü (anal fistül, anorektal fistül, perianal fistül)
• Presakral sinir hasarı

Rektal prolapsus (makat sarkması) tedavisi ne kadar başarılıdır?
Uygun girişim uygulandığında hastaların büyük bir bölümü bundan yarar görür. Başarıda dışkı tutma kasının durumu, sarkmanın içe veya dışa olması önemlidir. Ameliyat sonrasında dışkı tutma kasının tekrar eski gücüne kavuşması bir yıl kadar bir süre alabilir. Ancak, ameliyat öncesi yapılan ölçümlerde makatı kontrol eden kasların normal seviyelerin çok altında güçte çıkması durumunda rektal prolapsus ameliyatının başarılı olma şansı düşüktür.
 

Anahtar kelimeler: rektal prolapsus, makat sarkması, kabızlık, defekografi, pelvik taban disfonksiyonu, hemoroid, basur, anorektal manometri, anal manometri, rektopeksi, kabızlık, Hirschsprung hastalığı, kistik fibroz hastalığı, rektal polip, dışkı kaçırma, gaz kaçırma, fekal inkontinens, gaz inkontinensi, ERUS, endoskopik rektal ultrasonografi, rektal mukozal prolapsus, rektal polip, rektum tümörü, skleroterapi, makat apsesi, makat fistülü, Ripstein ameliyatı, Altemeier ameliyatı, Thiersch ameliyatı, Delorme ameliyatı, Mikulicz ameliyatı, perineal rektosigmoidektomi, transsakral rektopeksi, levator kas onarımı, radyofrekans ablasyon, Ekehorn rektopeksi

Kaynaklar
1. www.genelcerrah.com
2. www.makatkanamasi.com
3. www.hemoroidbilgisi.com 
4. www.barsakcerrahisi.com 
5. www.makattacatlak.com 
6. www.tkrcd.org.tr 
7. www.fascrs.org 
8. www.medicinenet.com
9. www.mayoclinic.com 
10. www.emedicine.medscape.com
11. www.emedicinehealth.com