Randevu: (0212) 219 84 84 / (0530) 326 06 96
       

Rektosel   

Video'yu izlemek için tıklayınız. Foruma gitmek için tıklayınız.
İlgili Videolar
Rektosel nedir?
Rektosel, rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne) içine fıtıklaşmasıdır. Rektum duvarı incelebilir ve vajina tarafına doğru balonlaşıp fıtık yapabilir ve bağırsak hareketleri sırasında aşağıya doğru sarkabilir. Rektosel, sıklıkla kadınlarda görülmekle birlikte, ender olarak erkeklerde de olabilir.

Rektosel ne sıklıkta görülür?
ABD'de bu nedenle yaklaşık 200.000 ameliyat gerçekleştirilmektedir. Kadınlarda rektosel görülme sıklığı % 30-90 arasında değişmektedir.

Sistosel nedir?
Sistosel, mesanenin (idrar torbası) vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır. Bazı vakalarda rektosel ile sistosel birlikte olabilir. Sistosel varlığında, idrar kaçırma sorunu olabilir.

Enterosel nedir?
Enterosel, ince bağırsakların vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır. Fazla sayıda doğum yapan kadınlarda % 20-40 oranında rastlanır.

Rektosel neden olur?
Rektosel olgularının çoğu rektum’un ön duvarı ile vajina'nın arka duvarı arasında ve rektovajinal duvar (septum) adı verilen alanda yer alır. Rektosel varlığında ''rektovajinal septum'' adlı bu duvarda sıklıkla doğuştan veya doğumlar sonrasında gelişen bir zayıflama vardır. Çatı kemiği levator ani ve koksiks kası tarafından desteklenir. Levator ani; puborektal kas, pubokoksigeus ve ileokoksigeus kaslarından oluşur ve pelvik tabanın arka bölümünü oluşturur. Doğum sırasında yaralanma, doğumda forseps kullanımı, perine yırtıkları veya doğumda çocuğun başının çıkabilmesi için kesi (epizyotomi) yapılması sonrasında rektosel oluşabilir. Kabızlık, aşırı ıkınma ve rahimin alınması ameliyatı (histerektomi) rektosel'e yol açabilir.

Rektosel belirtileri nelerdir?

Vajina'ya ait (hazne) belirtiler
  • Vajina'da dolgunluk hissi
  • Cinsel temas sırasında şiddetli ağrı
  • Bel ağrısı
  • Vajinal kanama
Makat bölgesine ait belirtiler Rektosel tanısı nasıl konulur?
  • Muayene: Rektosel tanısı, rektum ve vajina'nın muayene edilmesi sonrasında konulur ve ona rağmen büyüklüğü yada önemi yeterince anlaşılamayabilir. Parmakla vajina'dan yapılan muayenede enterosel kolaylıkla hissedilebilir. Aynı şekilde makat muayenesi ile kolaylıkla rektovajinal duvardaki zayıflık anlaşılabilir. Bu tür bir durumda sıklıkla Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ile Genel Cerrahi Uzmanı ortaklaşa hareket ederler.
  • Anoskopi: makat kanalının endoskop ile incelenmesi işlemidir.
  • Rektoskopi: kalın bağırsağın makat kanalına açılan rektum adlı son 15-20 cm'lik bölümünün endoskop ile incelenmesi işlemidir.
  • Sigmoidoskopi: kalın bağırsağın makata yakın olan sol yarısının endoskop ile incelenmesi işlemidir.
  • Kolonoskopi: özellikle tümör olasılığını dışlamak için yapılır ve kalın bağırsağın tümünün endoskopi aleti incelenerek gereğinde biyopsiler alınması işlemidir.
  • Ürodinamik tetkikler: idrar kaçırma sorunu olan hastalarda mesane kapasitesi ve fonksiyonunu ölçmek için uygulanır.
  • Defekografi: makattan beyaz macun şeklinde verilen baryum adlı ilaçla röntgen çekilerek istirahat ve ıkınma esnasındaki makatın durumu hakkında fikir veren bir tetkiktir. Mizrahi ve ark. ile Davila ve ark. çalışmalarında, rektosel olgularında kolorektal cerrahların % 80'inin ameliyat öncesinde defekografi yaptırdığını, buna karşın Kadın Doğum Uzmanları'nın sadece % 6'sının bu tetkike gerek duyduğunu belirlemişlerdir.
  • Kalın bağırsak röntgeni: kalın bağırsak filmi, kolon grafisi , lavman opaklı kolon grafisi ve çift kontrastlı grafi adı da verilir, tüm kalın bağırsağı görüntüler, ancak biyopsi alma olanağı tanımaz.
  • Dinamik MRG: dinamik manyetik rezonans görüntüleme ile pelvik (çatı kemiği) tabanın çeşitli görüntüleri alınır. Böylelikle, pelvik tabanın kemik, kas ve asıcı bağlarının yapısı hakkında fikir sahibi olunabilir.
  • Kalın bağırsak geçiş zamanı ölçümü: kolon geçiş zamanı veya kolon tranzit zamanı (colon transit time) adı da verilir, ağızdan kireç gibi röntgende görülen (radyo-opak) madde veya özel haplar (marker) içirildikten sonra beş gün içinde, gün aşırı röntgenler çekilerek bu maddenin bağırsakla atılma süresi araştırılır. Kronik kabızlık tanısında çok değerli bir araştırma yöntemidir.
  • Anorektal manometri: makat ve pelvik taban kaslarının kasılma ve istirahat anlarındaki güçlerini ölçer, rektosel ile anismus'un ayrımında yararlıdır.
  • Balon atılım testi: makat içine yerleştirilen bir balon aracılığı ile hastanın dışkılama kalitesi araştırılır. Rektosel'in özellikle anismus'tan ayrımında yararlıdır.
  • Pelvik taban floroskopisi: özellikle dışkı atılımının bozuk olduğu anismus benzeri durumlarda çok yararlıdır. İnce bağırsağa ağızdan kireç gibi (radyo-opak) bir madde içirilir, vajina (hazne) ile mesane içine ise özel bir sıvı (radyo-opak) ve rektum içine de macun şeklinde bir madde (radyo-opak) verilir. Ardından çeşitli röntgen ve videolar çekilerek pelvik tabanın gücü ve fonksiyonel kapasitesi hakkında fikir edinilmeye çalışılır.
Rektosel nasıl sınıflandırılır?
  • Küçük rektosel: 1 cm'den küçük çaplı
  • Orta boy rektosel: 2-4 cm arasında
  • Büyük rektosel: 4 cm'den büyük
Rektosel olgularının büyük bir bölümü olup, hiçbir belirti vermezler, ancak 2 cm'in üzerinde olan olgularda, bağırsak çıkışındaki tıkanıklığa bağlı olarak, belirgin dışkılama zorluğu mevcuttur.

Rektosel ne zaman tedavi edilmelidir?
Defekografide 3 cm'den büyük çaplı rektosel belirlenmesi sıklıkla ameliyat endikasyonu olarak kabul edilir. Rektosel, vajina'da dolgunluk hissi, bel ağrısı, ağrılı cinsel ilişki vb. belirgin yakınmalar oluşturuyorsa tedavi edilmelidir. Burada önemli olan hastanın yaşı, doğurganlık isteği, cinsel temas isteği ve vajina'da ülserler gibi ortaya çıkan tıbbi sorunlardır. Belirti vermeyen rektosel olgularını tedavi etmeye gerek yoktur. Önemli olan hangi belirtilerin direkt olarak rektosel ile ilişkili olduğunun anlaşılmasıdır. Genel olarak, bol lifli ve sıvı içeren diyet ile beslenmekte yarar vardır.

Rektosel'in ameliyat dışı tedavi yöntemleri nelerdir?
  • Diyet önerileri: Rektosel belirgin yakınmalar oluşturuyorsa, öncelikle liften zengin diyet ve günde 6-8 bardak arasında sıvı alınması önerilir. Burada lif, sünger gibi hareket ederek suyu içine çeker. Lif takviyeleri ağırlıklı olarak sıvıyı içine çeken 'psyllium' adlı doğal ürünü içerirler. Çoğu dışkı yumuşatıcılar ise 'docusate' adlı suyu emen bir madde içerirler.
  • Yaşam şekli ile ilgili öneriler: Uzun süreli ıkınmadan kaçınmak gerekir, şayet dışkılama işlemi belirli bir sürede gerçekleşmez ise, daha sonra tekrar denenmelidir. Rektosel olan bölüme parmak ile destek yapmak yarar sağlar. Makat içine parmak sokarak dışkıyı boşaltmaya çalışma gibi bir eylemden kesinlikle sakınılmalıdır.
  • Kegel egzersizleri: pelvik taban kaslarının gücünü arttırmak amacı ile önerilen egzersizlerdir. Bu egzersizlerin günde ortalama 300 kez tekrarlanması gerekir. Hastaya ayaklarını bitiştirerek makat kaslarını (poposunu) kasıp ardından gevşetmesi istenilir. Bu egzersizi günde birkaç seans (bir defada 15 kezden, 5 tekrar yapmalı) yapması makat ve mesaneyi (idrar torbası) kontrol eden kasların güçlendirilmesine ciddi katkı sağlar.
Rektosel'in ameliyat ile tedavisi nasıl olur?
Rektosel tedavisinde ameliyat dışı yöntemler ile sonuç alınamazsa, ameliyat gündeme gelmelidir. Ameliyat kararı alınırken; hastanın yaşı, cinsel temas isteği ve yakınmalarının şiddeti göz önüne alınır. Rektosel onarımında birçok teknik vardır, başlıca vajina'dan veya makattan onarılabilir. İleri rektosel durumunda vajinal ve makat yolunun bir arada kullanılması tercih edilir.

Rektosel tedavisinde hangi ameliyat teknikleri kullanılır?
  1. Makattan onarım: transanal tamir adı da verilir. Genellikle, makat girişindeki dişli çizginin hemen üzerinden U veya T şeklinde bir kesi yapılarak, rektum mukozasından bir flep yaratılır ve ardından rekto-vajinal septum takviye edilir. Bu yöntem sarkan fazla rektum mukozasının kısaltılmasına olanak verir. Ameliyat sonrasında enfeksiyon, rektosel nüksü, ağrılı cinsel ilişki, rekto-vajinal fistül ve dışkı kaçırma (fekal inkontinens) gibi komplikasyonlar görülebilir. Rekto-vajinal fistül; makat ile vajina arasında tünel oluşması ve kadınlık organından dışkı gelmesi durumudur. Dışkı kaçırma ise % 10-40 oranında görülmektedir. Son zamanlarda transanal tamir için iki adet stapler adlı dikiş makinesi gibi bir alet ile makattan girerek kesme veya kısaltma işlemi (STARR ameliyatı) tercih edilmektedir. STARR ameliyatı ile rektosel onarımı sonrasında % 20'ye yakın acil dışkılama isteği ve % 10'a yakın gaz kaçırma komplikasyonu geliştiği belirlenmiştir. Güncel olarak, STARR ameliyatının benzeri olarak, tek stapler kullanılarak ''TRREMS tekniği'' (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with a single circular stapler) geliştirilmiştir.
  2. Posterior kolporafi: vajina girişine V şeklinde veya yatay bir kesi yaparak, vajina ile rektum arasındaki boşluğa (rekto-vajinal boşluk) girilir. Buradaki ana amaç, sarkmış olan vajinayı arkadan dikişlerle asarak tespit etmektir. Bu amaçla, ''Burch kolposuspensiyon'' adı verilen vajina yanındaki tabaka (paravajinal fasya) Cooper ligamanı olarak adlandırılan leğen kemiğinde yer alan bağa dikilir. Aynı amaçla, ''Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) girişimi'' de kullanılmaktadır. Bu teknikler ile ameliyatı takiben, hastaların yaklaşık olarak % 50'sinde ağrılı cinsel temas (dyspareunia) veya cinsel temastan kaçınma (apareunia) durumu gözlenmiştir.
  3. Yama ile onarım: sıklıkla değişik polipropilen veya poliglaktin mesh (suni yama) türleri kullanılarak sarkmış olan vajina ve idrar torbası iliokoksigöz tabaka veya sakrospinöz bağa asılarak pelvik taban güçlendirilir. Ameliyat sonrasında rekto-vajinal fistül, damar yaralanması, ağrılı cinsel ilişki ve kronik pelvik ağrı gibi komplikasyonlar görülebilir. Fatton ve ark. 2007 yılında gerçekleştirdikleri 106 hastalık bir çalışmada, mesh'in % 5 oranında çevre organlara hasar verdiği % 17 oranında toplanma göstererek etkinliğini yitirdiği belirlenmiştir.
  4. Greft ile onarım: posterior kolporafi tekniğine ek olarak sıklıkla deri grefti veya doğal deri yaması ile takviye yapılır. Bu teknikle % 90'a yakın başarı tanımlayan çalışmalar mevcuttur.
  5. Perineorafi: kadınlık organının, aşağıdan girilerek orta hatta tespit edilmesi işlemidir.
  6. Karından (abdominal) yaklaşım: özellikle enterosel varsa bu teknik tercih edilir. Karın yolundan girilerek sakral kolpopeksi girişimi yani kadınlık organını laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemi ile asarak pelvik tabanı güçlendirme hedeflenir. Bazı durumlarda hem karın yolundan ve hem de aşağıdan çalışılarak takviye yapılır. Bu ameliyat tekniği sonrasında % 5-20 oranında nüks ve % 10-30 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) bildirilmektedir.
  7. Levator ani plikasyonu: geçmişte posterior kolporafi girişimi sırasında makatı asma görevini üstlenen levator ani kasına takviye uygulanmakta idi. Ancak, günümüzde ameliyat sonrası ağrılı cinsel temas sorunu yaratması nedeniyle bu teknik pek tercih edilmemektedir.
Rektosel ameliyatlarının sonuçları nasıldır?
Tüm rektosel onarım tekniklerindeki ortak hedef; levator taban bütünlüğüne zarar vermemek, ön rektum duvarına yeterli destek sağlamak ve haznenin (vajina) çapında bir değişiklik olmasına engel olmaktır. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları sıklıkla kısaca TVT (tension-free vaginal tape) olarak adlandırılan, gerilimsiz onarım yöntemini tercih etmektedirler. Rektovajinal duvar onarımının, olguların % 54-86'sında başarıya ulaştığı saptanmıştır. Rektosel ameliyatları sonrasında; % 55 oranında kabızlık, % 35 oranında gaz ve dışkı kaçırma ve % 25 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) rastlanılan başlıca komplikasyonlardır. Rektosel ameliyatlarının sonrasında Gustilo-Ashby ve ark. çalışmasında olguların % 35'inde, Sung ve ark. çalışmasında ise olguların % 45'inde makat bölgesine ait yakınmaların aynen devam ettiğini veya daha kötüleştiğini saptamışlardır.

Rektosel tedavisini hangi doktor yapmalıdır?
Rektosel ameliyatı vajinal yolla yapılacaksa Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve makat yolu ile yapılacaksa bağırsak cerrahisi ilgili bir Genel Cerrahi Uzmanı (kolorektal cerrah veya koloproktoloji uzmanı) tedaviyi gerçekleştirmelidir. Ortada kalınan vakalarda veya herhangi bir çelişki durumunda her iki uzmanlık dalından değişik hekimlere muayene olmakta yarar vardır. Mizrahi ve ark. ile Davila ve ark. çalışmalarında, rektosel ameliyatlarında kolorektal cerrahların % 50'sinden azının vajinal yolu, buna karşın Kadın Doğum Uzmanları'nın % 95-100'ünün ise vajinal yolu tercih ettiklerini saptamışlardır.

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
 


Anahtar kelimeler: rektosel, vajina, rektum, sistosel, enterosel, histerektomi, rahim ameliyatı, defekografi, ıkınma, lifli diyet, makat, kolorektal cerrah, koloproktoloji uzmanı, rektovajinal duvar, rektovajinal septum, çatı kemiği, pelvis, pelvik taban, kronik pelvik ağrı, levator ani, puborektal kas, ileokoksigeus, pubokoksigeus, epizyotomi, histerektomi, forseps, ağrılı cinsel temas, ağrılı cinsel ilişki, defekografi, ürodinamik tetkik, anoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, kalın bağırsak röntgeni, kolon grafisi, kolon geçiş zamanı ölçümü, kolon tranzit zamani, pelvik taban floroskopisi, dinamik MRG, anorektal manometri, balon atılım testi, anismus, docusate, Kegel egzersizleri, psyllium, posterior kolporafi, perineorafi, transanal tamir, rekto-vajinal fistül, dışkı kaçırma, fekal inkontinens, levator ani plikasyonu

Kaynaklar
1. Mustain WC. Functional disorders: Rectocele. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30 (1): 63-75.
2. Al-Najar MS, Ghanem AF, AlRyalat SA, et al. The usefulness of MR defecography in the evaluation of pelvic floor dysfunction: our experience using 3T MRI. Abdom Radiol (NY) 2017 Apr 6. doi: 10.1007/s00261-017-1130-7.
3. Youssef M, Emile SH, Thabet W, et al. Comparative study between trans-perineal repair with or without limited internal sphincterotomy in the treatment of type I anterior rectocele: A randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2017; 21 (2): 380-388.
4. Shi Y, Yu Y, Zhang X, Li Y. Transvaginal mesh and transanal resection to treat outlet obstruction constipation caused by rectocele. Med Sci Monit 2017; 23: 598-605.
5. Elfeki H, Emile SH, Omar W. Transperineal repair of third degree perineal tear and anterior rectocele with complete perineal body reconstruction - a video vignette. Colorectal Dis 2017; 19 (5): 504.
6. Petersen S, Sterzing D, Ommer A, et al. TST36 stapling for rectocele and hemorrhoidal prolapse - early results of the prospective German multicenter study. Ger Med Sci 2016 Dec 19;14:Doc14. doi: 10.3205/000241.
7. Kim KS, Park MI, Kim SE, et al. Successful surgical repair of anterior rectocele in patient with constipation. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19 (3): 405-406.
8. Ellis CN, Essani R. Treatment of obstructed defecation. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25 (1): 24-33.
9. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, et al. Management of patients with rectocele, multiple pelvic floor dysfunctions and obstructed defecation syndrome. Arq Gastroenterol 2012; 49 (2): 135-142.
10. Chung CS, Yu SH, Lee JE, et al. Comparison of long-term clinical outcomes according to the change in the rectocele depth between transanal and transvaginal repairs for a symptomatic rectocele. J Korean Soc Coloproctol 2012; 28 (3): 140-144.
11. Sung VW, Rardin CR, Raker CA, et al. Porcine subintestinal submucosal graft augmentation for rectocele repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119 (1): 125-133.
12. Sung VW, Rardin CR, Raker CA, et al. Changes in bowel symptoms 1 year after rectocele repair. Am J Obstet Gynecol 2012; 207 (5): 423.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2012.06.054. Epub 2012 Jun 29.
13. Hasan HM, Hasan HM. Stapled transanal rectal resection for the surgical treatment of obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusception. ISRN Surg 2012;2012:652345. doi: 10.5402/2012/652345. Epub 2012 Mar 25.
14. Costantini E, Lazzeri M, Bini V, et al. Pelvic organ prolapse repair with and without concomitant Burch colposuspension in incontinent women: a randomised controlled trial with at least 5-year followup. Obstet Gynecol Int 2012;2012:967923. doi: 10.1155/2012/967923. Epub 2011 Oct 19.
15. Cruz JV, Regadas FS, Murad-Regadas SM, et al. TRREMS procedure (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular stapler): a prospective multicenter trial. Arq Gastroenterol 2011; 48 (1): 3-7.
16. Persu C, Chapple CR, Cauni V, et al. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life 2011; 4 (1): 75-81.
17. Beck DE, Allen NL. Rectocele. Clin Colon Rectal Surg 2010; 23 (2): 90-98.
18. Leal VM, Regadas FS, Regadas SM, et al. Clinical and functional evaluation of patients with rectocele and mucosal prolapse treated with transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with a single circular stapler (TRREMS). Tech Coloproctol 2010; 14 (4): 329-335.
19. Rosen A. Obstructed defecation syndrome: diagnosis and therapeutic options, with special focus on the STARR procedure. Isr Med Assoc J 2010; 12 (2): 104-106.
20. Zhang B, Ding JH, Yin SH, et al. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusception. World J Gastroenterol 2010; 16 (20): 2542-2548.
21. Faccioli N, Comai A, Mainardi P, et al. Defecography: a practical approach. Diagn Interv Radiol 2010; 16 (3): 209-216.
22. Farid M, Madbouly KM, Hussein A, et al. Randomized controlled trial between perineal and anal repairs of rectocele in obstructed defecation. World J Surg 2010; 34 (4): 822-829.
23. Jones KA, Shepherd JP, Oliphant SS, et al. Trends in inpatient prolapse procedures in the United States, 1979-2006. Am J Obstet Gynecol 2010 May;202(5):501.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2010.01.017. Epub 2010 Mar 11.
24. Lefevre R, Davila GW. Functional disorders: rectocele. Clin Colon Rectal Surg 2008; 21 (2): 129-137.
25. Gustilo-Ashby AM, Paraiso MF, Jelovsek JE, et al. Bowel symptoms 1 year after surgery for prolapse: further analysis of a randomized trial of rectocele repair. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:76, e1–5.
26. Bolog N, Weishaupt D. Dynamic MR imaging of outlet obstruction. Rom J Gastroenterol 2005; 14 (3): 293-302.
27. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective multicenter trial. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1285-1297.
28. Davila GW, Ghoniem GM, Kapoor DS, et al. Pelvic floor dysfunction management practice patterns: a survey of members of the international urogynecological association. Int Urogynecol J 2002; 13: 319-325.
29. Mizrahi N, Kapoor D, Nogueras JJ, et al. A gynecologic perspective of posterior compartment defects. Colorect Dis 2002; 4 (suppl): H68.
30. Sand PK, Koduri S, Lobel RW. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrences of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1357-1364.
31. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, et al. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999; 54: 454-457.
32. Gufler H, Laubenberger J, DeGregorio G, et al. Pelvic floor descent: dynamic MR imaging using a half-Fourier RARE sequence. J Magn Reson Imaging 1999; 9: 378-383.
33. Marti MC RB, Deleaval J. Rectoceles: value of videodefaecography in selection of treatment policy. Colorectal Dis 1999; 1: 324-329.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

Güncelleme tarihi: 12.06.2017

Foruma gitmek için tıklayınız. Geri

Uzmanlık Alanları:
Kolorektal Cerrahi
Proktoloji
Kolonoskopi