Rektosel nedir?
Rektosel, rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne) içine fıtıklaşmasıdır. Rektum duvarı incelebilir ve vajina tarafına doğru balonlaşıp fıtık yapabilir ve bağırsak hareketleri sırasında aşağıya doğru sarkabilir. Rektosel, sıklıkla kadınlarda görülmekle birlikte, ender olarak erkeklerde de olabilir.

Rektosel ne sıklıkta görülür?
ABD’de bu nedenle yaklaşık 200.000 ameliyat gerçekleştirilmektedir. Kadınlarda rektosel görülme sıklığı % 30-90 arasında değişmektedir.

Sistosel nedir?
Sistosel, mesanenin (idrar torbası) vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır. Bazı vakalarda rektosel ile sistosel birlikte olabilir. Sistoseller, idrar tutamamaya neden olabilir.

Enterosel nedir?
Enterosel, ince bağırsakların vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır.

Rektosel neden olur?
Rektosellerin çoğu rektumun ön duvarı ile vajina’nın arka duvarı arasında yer alır. Bu alana rektovajinal duvar (septum) denilir, rektosellerde bu duvarda bir zayıflama vardır. Çatı kemiği levator ani ve koksiks kası tarafından desteklenir. Levator ani; puborektal kas, pubokoksigeus ve ileokoksigeus kaslarından oluşur ve pelvik tabanın arka bölümünü oluşturur. Doğum sırasında yaralanma, doğumda forseps kullanımı, perine yırtıkları ve doğumda epizyotomi yapılması ile rektosel oluşabilir. Kabızlık, aşırı ıkınma ve rahimin alınması ameliyatı (histerektomi) rektosel’e yol açabilir.

Rektosel belirtileri nelerdir?
Rektosellerin vajina ve rektum’a ait belirtileri olabilir. Vajina belirtileri: vajina’da dolgunluk hissi, cinsel temas sırasında şiddetli ağrı hissetme, bel ağrısı ve vajinal kanama gibi yakınmalardır. Rektal belirtiler ise: aşırı ıkınma, dışkılama güçlüğü, makattan aşağıya bir kitlenin düşmesi hissi ve vajinadan parmakla ittirme yolu ile dışkılama yapılmasıdır. Hastalarda genellikle leğen kemiği içinde baskı hissi ve huzursuzluk mevcuttur.

Rektosel tanısı nasıl konulur?
Rektosel tanısı, rektum ve vajina’nın muayene edilmesi sonrasında konulur ve ona rağmen büyüklüğü yada önemi yeterince anlaşılamayabilir. Bu tür bir durumda sıklıkla Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ile Genel Cerrahi Uzmanı ortaklaşa hareket ederler. Rektosel tanısında aşağıdaki tetkikler tercih edilir:

• Defekografi: makattan beyaz macun şeklinde verilen ilaçla röntgen çekilerek istirahat ve ıkınma esnasındaki makatın durumu hakkında fikir veren bir tetkiktir.
• Ürodinamik tetkikler: idrar kaçırma sorunu olan hastalarda mesane kapasitesi ve fonksiyonunu ölçmek için uygulanır.
• Anoskopi: makat kanalının endoskop ile incelenmesi işlemidir.
• Rektoskopi: kalın bağırsağın makat kanalına açılan rektum adlı don bölümünün endoskop ile incelenmesi işlemidir.
• Sigmoidoskopi: kalın bağırsağın makata yakın olan sol yarısının endoskop ile incelenmesi işlemidir.
• Kolonoskopi: özellikle tümör olasılığını elemek için yapılır ve kalın bağırsağın tümünün endoskopi aleti incelenerek gereğinde biyopsiler alınması işlemidir.
• Kalın bağırsak röntgeni: kolon grafisi , lavman opaklı kolon grafisi ve çift kontrastllı grafi adı da verilir, tüm kalın bağırsağı görüntüler, ancak biyopsi alma olanağı tanımaz.
• Kalın bağırsak geçiş zamanı ölçümü: klon geçiş zamanı veya kolon tranzit zamanı (colon transit time) adı da verilir, ağızdan röntgende görülen (radyopak) madde içirildikten sonra beş gün içinde, gün aşırı röntgenler çekilerek bu maddenin bağırsakla atılma süresi araştırılır. Kronik kabızlık tanısında çok değerli bir araştırma yöntemidir.
• Pelvik taban floroskopisi: özellikle dışkı atılımının bozuk olduğu anismus benzeri durumlarda çok yararlıdır. İnce bağırsağa ağızdan röntgende görülen (radyopak) madde içirilir, vajina (hazne) ile mesane içine ise röntgende görülen (radyopak) sıvı ve rektum içine de röntgende görülen (radyopak) macun şeklinde madde verilir. Ardından çeşitli röntgen ve videolar çekilirek pelvik tabanın gücü ve fonksiyonel kapasitesi hakkında fikir edinilmeye çalışılır.
• Dinamik MRG: dinamik manyetik rezonans görüntüleme ile pelvik (çatı kemiği) tabanın çeşitli görüntüleri alınır. Böylelikle, pelvik tabanın kemik, kas ve asıcı bağlarının yapısı hakkında fikir sahibi olunabilir.
• Anorektal manometri: makat ve pelvik taban kaslarının kasılma ve istirahat anlarındaki güçlerini ölçer, rektosel ile anismus’tan ayrımında yararlıdır.
• Balon atılım testi: makat içine yerleştirilen bir balon aracılığı ile hastanın dışkılama kalitesi araştırılır. Rektosel’in özellikle anismus’tan ayrımında yararlıdır.

Rektosel ne zaman tedavi edilmelidir?
Rektosel, vajina’da dolgunluk hissi, bel ağrısı, ağrılı cinsel ilişki vb. belirgin yakınmalar oluşturuyorsa tedavi edilmelidir. Burada önemli olan hastanın yaşı, doğurganlık isteği, cinsel temas isteği ve vajina’da ülserler gibi ortaya çıkan tıbbi sorunlardır. Belirti vermeyen rektosellleri tedavi etmeye gerek yoktur. Önemli olan hangi belirtilerin direkt olarak rektosel ile ilişkili olduğunun anlaşılmasıdır. Genel olarak, bol lifli ve sıvı içeren diyet ile beslenmekte yarar vardır.

Rektosel’in ameliyat dışı tedavi yöntemleri nelerdir?

• Diyet önerileri: Rektosel belirgin yakınmalar oluşturuyorsa, öncelikle liften zengin diyet ve günde 6-8 bardak arasında sıvı alınması önerilir. Burada lif, sünger gibi hareket ederek suyu içine çeker. Lif takviyeleri ağırlıklı olarak sıvıyı içine çeken ‘psyllium’ adlı doğal ürünü içerirler. Çoğu dışkı yumuşatıcılar ise ‘docusate’ adlı suyu emen bir madde içerirler.
• Yaşam şekli ile ilgili öneriler: Uzun süreli ıkınmadan kaçınmak gerekir, şayet dışkılama işlemi belirli bir sürede gerçekleşmez ise, daha sonra tekrar denenmelidir. Rektosel olan bölüme parmak ile destek yapmak yarar sağlar. Makat içine parmak sokarak dışkıyı boşaltmaya çalışma gibi bir eylemden kesinlikle sakınılmalıdır.
• Kegel egzersizleri: pelvik taban kaslarının gücünü arttırmak amacı ile önerilen egzersizlerdir. Bu egzersizlerin günde ortalama 75 kez tekrarlanması gerekir. Hastaya ayaklarını bitiştirerek makat kaslarını (poposunu) kasıp ardından gevşetmesi istenilir. Bu egzersizi günde birkaç seans (bir defada 15 kezden, 5 defa yapmalı) yapması makat ve mesaneyi (idrar torbası) kontrol eden kasların güçlendirilmesine ciddi katkı sağlar.

Rektosel’in ameliyat ile tedavisi nasıl olur?
Rektosel tedavisinde ameliyat dışı yöntemler ile sonuç alınamazsa, ameliyat gündeme gelmelidir. Ameliyat kararı alınırken; hastanın yaşı, cinsel temas isteği ve yakınmalarının şiddeti göz önüne alınır. Rektosel onarımında birçok teknik vardır, başlıca vajina’dan veya makattan onarılabilir. İleri rektosel durumunda vajinal ve makat yolunun bir arada kullanılması tercih edilir.

Rektosel tedavisinde hangi ameliyat teknikleri kullanılır?

• Posterior kolporafi: vajina girişine V şeklinde vaya yatay bir kesi yaparak,vajina ile rektum arasındaki boşluğa (rekto-vajinal boşluk) girilir. Buradaki ana amaç, sarkmış olan vajinayı arkadan dikişlerle asarak tespit etmektir. 
• Perineorafi: kadınlık organının, aşağıdan girilerek orta hatta tespit edilmesi işlemidir.
• Makattan onarım: transanal tamir adı da verilir. Genellikle, makat girişindeki dişli çizginin hemen üzerinden U veya T şeklinde bir kesi yapılarak, rektum mukozasından bir flep yaratılır ve ardından rekto-vajinal septum takviye edilir. Bu yöntem sarkan fazla rektum mukozasının kısaltılmasına olanak verir. Ameliyat sonrasında enfeksiyon, rektosel nüksü, ağrılı cinsel ilişki, rekto-vajinal fistül ve dışkı kaçırma (fekal inkontinens) gibi komplikasyonlar görülebilir. Rekto-vajinal fistül; makat ile vajina arasında tünel oluşması ve kadınlık organından dışkı gelmesi durumudur. Dışkı kaçırma ise % 10-40 oranında görülmektedir.
• Greft ile onarım: posterior kolporafi tekniğine ek olarak sıklıkla deri grefti veya doğal deri yaması ile takviye yapılır. Bu teknikle % 90’a yakın başarı tanımlayan gruplar vardır.
• Mesh takviye: sıklıkla değişik polipropilen mesh (suni yama) türleri kullanılarak sarkmış olan vajina ve idrar torbası iliokoksigöz tabaka veya sakrospinöz bağa asılarak pelvik taban güçlendirilir. Ameliyat sonrasında rekto-vajinal fistül, damar yaralanması, ağrılı cinsel ilişki ve kronik pelvik ağrı gibi komplikasyonlar görülebilir. Fatton ve ark. 2007 yılında gerçekleştirdikleri 106 hastalık bir çalışmada, mesh’in % 5 oranında çevre organlara hasar verdiği % 17 oranında toplanma göstererek etkinliğini yitirdiği belirlenmiştir.
• Karından (abdominal) yaklaşım: özellikle enterosel varsa bu teknik tercih edilir. Karın yolundan girilerek sakral kolpopeksi girişimi yani kadınlık organını laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemi ile asarak pelvik tabanı güçlendirme hedeflenir. Bazı durumlarda hem karın yolundan ve hem de aşağıdan çalışılarak takviye yapılır.
• Levator ani plikasyonu: geçmişte posterior kolporafi girişimi sırasında makatı asma görevi yapan levator ani kasına takviye konulurdu. Ancak, günümüzde ameliyat sonrası ağrılı cinsel temas sorunu yaratması nedeniyle bu teknik pek tercih edilmemektedir.

Rektosel tedavisini hangi doktor yapmalıdır?
Rektosel ameliyatı vajinal yolla yapılacaksa Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve makat yolu ile yapılacaksa bağırsak cerrahisi ilgili bir Genel Cerrahi Uzmanı (kolorektal cerrah veya koloproktoloji uzmanı) tedaviyi gerçekleştirmelidir. Ortada kalınan vakalarda veya herhangi bir çelişki durumunda her iki uzmanlık dalından değişik hekimlere muayene olmakta yarar vardır.
 

Anahtar kelimeler: rektosel, vajina, rektum, sistosel, enterosel, histerektomi, rahim ameliyatı, defekografi, ıkınma, lifli diyet, makat, kolorektal cerrah, koloproktoloji uzmanı, rektovajinal duvar, rektovajinal septum, çatı kemiği, pelvis, pelvik taban, kronik pelvik ağrı, levator ani, puborektal kas, ileokoksigeus, pubokoksigeus, epizyotomi, histerektomi, forseps, ağrılı cinsel temas, ağrılı cinsel ilişki, defekografi, ürodinamik tetkik, anoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, kalın bağırsak röntgeni, kolon grafisi, kolon geçiş zamanı ölçümü, kolon tranzit zamani, pelvik taban floroskopisi, dinamik MRG, anorektal manometri, balon atılım testi, anismus, docusate, Kegel egzersizleri, psyllium, posterior kolporafi, perineorafi, transanal tamir, rekto-vajinal fistül, dışkı kaçırma, fekal inkontinens, levator ani plikasyonu

Kaynaklar
1. www.makattacatlak.com
2. www.tkrcd.org.tr
3. www.genelcerrah.com
4. www.makatkanamasi.com
5. www.hemoroidbilgisi.com
6. www.barsakcerrahisi.com
7. www.fascrs.org
8. www.medicinenet.com
9. www.mayoclinic.com
10. www.emedicine.medscape.com
11. www.emedicinehealth.com