Rektovajinal fistül ne demektir?
Rektovajinal (rektovaginal) fistül, doğuştan veya yaşam süresince makata yakın olan son kalın bağırsak bölümü olan rektum ile kadınlık organı (hazne, vajina) arasında yer alan yaklaşık 9 cm uzunluğundaki rektovajinal (rektovaginal) septum üzerinde bir delik veya iştirak olmasıdır.

Rektovajinal fistül neden olur?
1983 ile 2002 yılları arasında yayınlanan 11 ayrı bilimsel makalede^15-25, toplam 551 rektovajinal fistül olgusu irdelenmiştir. Bu olguların, % 20-80’inin doğum sonrasında, % 2-7’sinin ameliyatlar sonrasında, % 1-50’sinin ışın tedavisi (radyoterapi) sonrasında, % 4-34’ünün iltihabi bağırsak hastalıklarına bağlı, % 6-38’inin enfeksiyonlara bağlı ve % 4-19’unun ise bilinmeyen nedenlerle oluştuğu bildirilmektedir.

• Doğuştan (konjenital): doğuştan rektovajinal (rektovaginal) septumda bir açıklık olması veya yeterince olgunlaşmaması nedeniyle rektovajinal fistül gelişebilir.
• Yaralanma: travma olarak ta adlandırılır ve en sık nedeni doğumlara bağlı yaralanmalardır. Doğum sırasında çocuğun başının rahatlıkla çıkabilmesi için kadınlık organı etrafındaki deriye sıklıkla bir kesi (epizyotomi) yapılır ve bu sırada rektovajinal fistül oluşabilir. Beynon¹² 28.815 epizyotomiyi incelediğinde rektovajinal fistül oranını % 0.06 olarak belirlemiştir. Venkatesh¹³ ve Homsi¹⁴’nin çalışmalarında ise bu oran % 0.5-1 olarak belirtilmiştir. Doğumlar dışında, bazı Kadın Hastalıkları ameliyatları, rektum kanseri ameliyatları sonrasında, şiddet, yaralanma (trafik kazası, yüksekten düşme), makat yolu ile yabancı cisim uygulaması (cinsel tatmin amaçlı veya saldırı sonrasında) ve spirale bağlı olarak görülür. 2009 yılında Nijerya’da Ijaiya ve ark³⁴ cinsel temas sonrasında gelişen bir rekto-vajinal fistül olgusu bildirmişlerdir, ancak bu durumun tüm kadın hastalıkları ile ilgili acillerin 1/1,000’ini oluşturduğu bilinmektedir.
• İltihabi bağırsak hastalığı: Crohn hastalığında sıktır. Buchman²⁶ ve Greenstein²⁷’a ait iki ayrı çalışmada, Crohn hastalarında % 6 ve % 23 oranında rektovajinal fistül geliştiği bildirilmiştir.
• Leğen kemiği bölgesindeki ışın tedavisi: rektum kanseri, makat kanseri vb. nedenlerle ışın tedavisi alınırsa değişik çalışmalarda^28-31 % 1-22 arasında, ışın tedavisinin yan etkisi olarak rektovajinal fistül geliştiği bildirilmiştir.
• Enfeksiyon: makat apsesi veya Bartolin apsesi sonrasında gelişebilir. Bartolin (Bartholin) bezinin (hazne, vajina, kadınlık organı kenarında veya vulva bölgesinde yer alan bezler) tıkanması, Bartolin kistine (ve kistin iltihaplanması ise Bartolin apsesine yol açar. Ayrıca, tüberküloz, cinsel temasla bulaşan bazı hastalıklar (lenfogranuloma venereum, vb.), bağırsak amipleri rektovajinal fistüle neden olabilirler.
• Leğen kemiği içinde yer alan kanserler: leğen kemiği içinde yerleşen ilerlemiş bazı rahim kanserleri, rahim ağzı kanserleri, hazne (vajina) kanserleri ve rektum kanserleri rektovajinal fistül gelişimine neden olabilirler.

Rektovajinal fistül tipleri nelerdir?

1. Yerleşime göre sınıflama

• Alçak seviyeli rektovajinal fistül: bu tipteki fistüller makata yakın olduklarından onarımları da makat yolu ile (perineal yaklaşım) gerçekleştirilebilir.
• Yüksek seviyeli rektovajinal fistül: bu tipteki fistüller makata uzak olduklarından daha komplikedirler ve onarımları da sıklıkla karın yolu ile (abdominal yaklaşım) gerçekleştirilebilir.

2. Büyüklüğe göre sınıflama
Ortalama rektovajinal fistül çapının 1-2 cm aralığında olduğu bilinmektedir.

• Küçük çaplı rektovajinal fistül: 0.5 cm çaptan küçük olan fistüller.
• Orta çaplı rektovajinal fistül: 0.5 – 2.5 cm arasında olan fistüller.
• Büyük çaplı rektovajinal fistül: 2.5 cm çaptan büyük olan fistüller.

Rektovajinal fistülün belirtileri nelerdir?
Rektovajinal (rektovaginal) fistül belirtileri sorunun nedenine ve büyüklüğüne göre değişir. Deliğin küçük olduğu hastalar başlangıçta sorunu fark etmeyebilir, fakat zaman içinde olağan dışı bir durum olduğu anlaşılır.

• Kadınlık organından (hazne, vajina) gaz gelmesi
• Kadınlık organından (hazne, vajina) dışkı gelmesi: bu durum sıklıkla sorunu yaşayan kadın ishal olduğunda ortaya çıkar.
• Kadınlık organından (hazne, vajina) kötü kokulu akıntı gelmesi
• Kadınlık organında (hazne, vajina) sık olarak iltihaplanma (vajinit) olması
• Gaz kaçırma (gaz inkontinensi): sıklıkla makat kasında (anal sfinkter) hasar nedeniyle ortaya çıkar.
• Dışkı kaçırma (dışkı inkontinensi): sıklıkla makat kasında (anal sfinkter) hasar nedeniyle ortaya çıkar.

Rektovajinal fistül muayenede nasıl anlaşılır?

• Hastanın öyküsü: Rektovajinal (rektovaginal) fistülde muayene süreci çok önemlidir, çünkü ilk olarak hastanın hikayesi dikkatle incelenir ve rektovajinal fistülün oluş nedeni ve süreci anlaşılmaya çalışır. Tanı sıklıkla Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları tarafından konulur ve bazen de Genel Cerrahi Uzmanları tanıyı gerçekleştirirler. Genel Cerrahi alanında bağırsak cerrahisi ile ilgilenen bölüm kolorektal cerrahi, koloproktoloji veya proktoloji ve bu konuya yoğunlaşmış cerrahlara ise Kolorektal cerrah, proktolog veya koloproktolog olarak adlandırılır.
• Muayenede rektovajinal (rektovaginal) fistülün varlığı ortaya konulmaya çalışılır. Bu muayenenin hem makat ve hem de kadınlık organından yapılması gerekebilir.
• Aynı anda dış makat kası ve iç makat kasının (eksternal ana sfinkter ve internal anal sfinkter) durumu anlaşılmaya çalışılır.
• Diğer organları ilgilendiren fistüller: makat fistülü, rektum ile mesane arasında olan fistüller (rektovezikal fistül), rektum ile idrar yolu arasında olan fistüller (rektoüretral fistül), rektum ile cinsel organ derisi arasında olan fistüller (rektoperineal fistül), bağırsak ile cilt arasında olan fistüller (enterokutan fistül) vb. ayırt edilmeye çalışılır.

Rektovajinal fistül tanısında tetkikler yapılır?

• Mavi boya testi: kadınlık organının (vajina, hazne) içine bir gazlı bez yerleştirilir ve makattan içeriye mavi boya (metilen mavisi) verilir. Rektovajinal (rektovaginal) fistül varlığında, kadınlık organının (vajina, hazne) içindeki gazlı bezin bu mürekkep şeklinde boya ile maviye boyandığı tespit edilerek tanı konulmuş olur.
• Anoskopi: sadece makat kanalının görüntülenmesi işlemidir.
• Rektoskopi: sadece rektum denilen kalın bağırsağın son bölümünün endoskopi ile incelenmesi işlemidir.
• Sigmoidoskopi: kalın bağırsağın sol yarısının endoskopi ile incelenmesi işlemidir. Basit bir lavman sonrasında gerçekleştirilir.
• Kolonoskopi: kalın bağırsağın tamamının endoskopi ile incelenmesi işlemidir. İşlemden bir gün önce müshil ilacı alınarak (bağırsak hazırlığı veya bağırsak temizliği) gerçekleştirilir. Özellikle, bir iltihabi bağırsak hastalığı olan Crohn hastalığının tanısında çok önemlidir.
• Fistülografi: fistül deliği ağzından içeriye bir kateter yardımı ile suda eriyen bir röntgen ilacı (kontrast madde) verilerek fistülün yerleşimi ve dağılımı anlaşılmaya çalışılır.
• Defekografi: makat bölgesinden baryum adlı kireç şeklinde ilaç verilerek fistül boyunca dağılımı ve şekli araştırılabilir.
• İntravenöz pyelografi (İVP): idrar yolları röntgeni çekilerek varsa fistül ile ilişkisi araştırılabilir.

Rektovajinal fistül nasıl tedavi edilir?

• Homsi ve ark. çalışmasında¹⁴, rektovajinal (rektovaginal) fistüllerin % 52’sinin kendiliğinden iyileştiği bildirilmiştir.
• Bazı hastalarda altta yatan sorunu tedavi etmek gerekir ve bağlamda, 5-asetil salisilik asit, kortizon, sulfasalazin, infliximab ve total parenteral beslenme tedavisi gibi desteklerle ameliyat öncesi hastayı hazırlamak gerekebilir.
• Bazı hastalarda leğen kemiği içinde apse (pelvik apse) gelişimi söz konusu olabilir ve bu apsenin boşaltılması yararlı olur.
• Bu hazırlıklar sonrasında hasta ameliyata hazır hale gelir ve rektovajinal (rektovaginal) fistüllerin kesin tedavisi ameliyat ile olur.

Rektovajinal fistül ameliyatı

• Vajinal yolla onarım: Tancer ve ark.³² alçak yerleşimli rektovajinal fistüllerin vajinal yolla onarımında % 100 başarı elde edildiğini bildirmişlerdir.
• Rektum yolu ile onarım: alçak yerleşimli rektovajinal fistüllerin onarımında tercih edilen bir yöntemdir.
• Makat yolu ile onarım: alçak yerleşimli rektovajinal fistüllerin onarımında tercih edilen bir yöntem olup, Soriano ve ark.²⁴ % 75-100 arasında başarı oranları bildirilmektedir.
• Makat kasları üzerinden (trans-sfikterik) onarım: Bu yöntem York-Mason yöntemi olarak ta adlandırılır.
• Flep kaydırma yöntemi: mukoza ve kısmi iç makat kası kaydırma (Laird tekniği), ön rektum duvarının kaydırılması (Noble yöntemi) ve endorektal kaydırma yöntemi gibi çeşitli teknikler mevcuttur. Bu tekniklerle % 40-100 arasında başarı oranları bildirilmektedir.
• Karın yolu ile onarım: Özellikle, yüksek yerleşimli rektovajinal fistüllerin karın yolu ile onarımında, bağırsak kesilerek veya kaydırılarak, bağırsağı aşağıya çekme (pull-through), alt rektumun çıkartılması (low-anterior rezeksiyon), sleeve anastomoz (Parks yöntemi) ve on-lay yama (Bricker yöntemi) gibi çeşitli teknikler tercih edilmektedir.
• Stoma: bazı hastalarda rektovajinal fistülün iyileşmesi için geçici olarak bağırsak karın derisine alınabilir, bu girişim stoma, ostomi veya bağırsak torbası olarak adlandırılmaktadır.

Vajinal yolla, rektum yolu ile ve makat yolu ile gerçekleştirilen rektovajinal fistül onarımları lokal (bölgesel) onarımlar olarak ta adlandırılmaktadır. Goligher³³ bu tür onarımlarda dikiş hattında hafif gerginlik olması ve bu dikiş hattında destekleyici dokunun olmaması nedeniyle nüks oranlarının fazla olduğunu vurgulamıştır.

Anahtar kelimeler: rektovajinal fistül, rektovaginal fistül, rektovajinal septum, rektovaginal septum, konjenital rektovajinal fistül, epizyotomi, doğum travması, doğum yaralanması, rektum kanseri, rektum karsinomu, rektum ca, itihabi bağırsak hastalığı, Crohn hastalığı, makat kanseri, anüs kanseri, anal kanser, makat apsesi, anal apse, perianal apse, anorektal apse, Bartolin apsesi, Bartolin kisti, Bartholin apsesi, Bartholin kisti, lenfogranuloma venereum, perineal yaklaşım, abdominal yaklaşım, alçak seviyeli rektovajinal fistül, yüksek seviyeli rektovajinal fistül, vajinadan dışkı gelmesi, vajinadan gaz gelmesi, kadınlık organından dışkı gelmesi, kadınlık organından gaz gelmesi, hazneden dışkı gelmesi, hazneden gaz gelmesi, vajinit, gaz kaçırma, gaz inkontinensi, dışkı kaçırma, dışkı inkontinensi, kolorektal cerrahi, proktoloji, koloproktoloji, kolorektal cerrah, proktolog, koloproktolog, bağırsak cerrahı, bağırsak cerrahisi, barsak cerrahı, barsak cerrahisi, eksternal ana sfinkter, internal anal sfinkter, dış makat kası, iç makat kası, rektovezikal fistül, rektoüretral fistül, rektoperineal fistül, enterokutan fistül, mavi boya testi, metilen mavisi testi, anoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, fistülografi, defekografi, İVP, vajinal yolla onarım, rektum yolu ile onarım, makat yolu ile onarım, trans-sfikterik onarım, York-Mason yöntemi, flep kaydırma yöntemi, Laird tekniği, Noble yöntemi, pull-through ameliyatı, low-anterior rezeksiyon, stoma, ostomi,

Kaynaklar
1. www.taviloglu.com
2. www.drtaviloglu.tv
3. www.genelcerrah.com
4. www.kanserbilgileri.net
5. www.kansercerrahisi.com
6. www.patient.co.uk
7. www.robotcerrahisi.com
8. www.kanserbilgileri.net
9. www.kansercerrahisi.com
10. www.barsakcerrahisi.com
11. Gordon PH. Rectovaginal fistula. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus Gordon PH, Nivatvongs S. 3^rd ed, New York, p 333- 352, 2007.
12. Beynon CL. Midline episiotomy as a routine procedure. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974; 81:126–130.
13. Venkatesh KS, Ramanujum PS, Larson DM, et al. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis Colon Rectum 1989; 32:1039–1041.
14. Homsi R, Dai Koku NH, Littlejohn J, Wheeless CP. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surg 1994; 49:803–808.
15. Baig MK, Zhao RH, Yuen CH, et al. Simple rectovaginal fistulas. Int J Colorectal Dis 2000; 1:323–327.
16. Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, Kodner IJ, Fleshman JW. Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1057–1064.
17. Bandy LC, Addison A, Parker RT. Surgical management of recto vaginal fistulas in Crohn’s disease. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:359–363.
18. Shieh CJ, Gennaro AR. Rectovaginal fistula: a review of 11 years experience. Int Surg 1984; 69:69–72.
19. Lowry AC, Thorson AG, Rothenberger DA, et al. Repair of simple rectovaginal fistula. Influence of previous repairs. Dis Colon Rectum 1988; 31:676–678.
20. Wise WE, Aguilar PG, Padmanabhan A. Surgical treatment of low rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1991; 34:271–274.
21. Mazier WP, Senagore AJ, Schiesel EC. Operative repair of anovaginal and rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1995; 38:4–6.
22. Watson JJ, Phillips RKS. Non-inflammatory rectovaginal fistula. Br J Surg 1995;82:1641–1643.
23. Halverson AL, Hull TL, Fazio VW, Church J, Hammel J, Floruta C. Repair of recurrent rectovaginal fistulas. Surgery 2001; 130:753–757.
24. Soriano D, Lemoine A, Laplace C, et al. Results of recto-vaginal fistula repair: retrospective analysis of 48 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 75–79.
25. Zimmerman DD, Gosselink MP, Briel JW, Schouten WR. The outcome of transanal advancement flap repair of rectovaginal fistulas is not improved by an additional labial fat flap transposition. Tech Coloproctol 2002; 6:37–42.
26. Buchmann P, Keighley MRB, Allan RN, et al. Natural history of perianal Crohn’s disease, ten year follow-up: A plea for conservatism. Am J Surg 1980; 140:642–644.
27. Greenstein AJ, Kark AE, Dreiling DA. Crohn’s disease of the colon. I. Fistula in Crohn’s disease of the colon, classification, presenting features, and management in 63 patients. Am J Gastroenterol 1974; 62:419–429.
28. Alert J, Jimenez J, Beedarrain L, et al. Complications from irradiation of carcinoma of the uterine cervix. Acta Radiol Oncol 1980; 19:13–15.
29. Allen-Mersh TG, Wilson EJ, Hope-Stone HF, et al. The management of late radiation induced rectal injury after treatment for carcinoma of the uterus. Surg Gynecol Obstet 1987; 164:521–524.
30. Anseline PF, Lavery IC, Fazio VW, et al. Radiation injury of the rectum. Evaluation of surgical treatment. Ann Surg 1981; 194:716–724.
31. Boronow RC. Repair of the radiation-induced vaginal fistula utilizing the Martius technique. World J Surg 1986; 10:237–248.
32. Tancer ML, Lasser D, Rosenblum N. Rectovaginal fistula or perineal and anal sphincter disruption, or both, after vaginal delivery. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:43–46.
33. Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. 5^th ed. London: Bailliere Tindall, 1984: 208–211.
34. Ijaiya MA, AM Mai AM, Aboyeji AP, et al. Rectovaginal fistula following sexual intercourse: A case report. Ann Afr Med 2009; 8 (1): 59-60.