Randevu: (0212) 219 84 84 / (0530) 326 06 96
       

Tıkayıcı tipte dışkılama

Video'yu izlemek için tıklayınız. Foruma gitmek için tıklayınız.
İlgili Videolar
Tıkayıcı tipte dışkılama nedir?
Tıkayıcı tipte dışkılama veya diğer adları ile ‘‘obstrüktif tipte defekasyon’’, ‘’ODS’’, paradoksik puborektal kontraksiyon, çıkış (outlet) obstrüksiyonu, anismus, spastik pelvik taban sendromu, pelvik taban dissinerjisi, disşezi hastalarında dışkının boşaltımı veya atılımı ile ilgili sorun olduğu bilinmektedir.

Kabızlık olguları nasıl sınıflandırılır?

1. Fonksiyonel (primer) kabızlık

2. Sekonder kabızlık
Kabızlık sorunu olan hastalarda tıkayıcı tipte dışkılama ne sıklıktadır?
Kabızlık sorunu olan hastaların yaklaşık % 50’sinde tıkayıcı tipte dışkılama veya ODS sorunu olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda sorun: dışkılama zorluğu, dışkılamada değişiklik veya dışkının tam boşalmaması şeklinde ortaya çıkabilir.

Tıkayıcı tipte dışkılama hangi nedenlerle olur?
- Rekto-anal intususepsiyon
- Makat sarkması veya rektal prolapsus
- Rektosel
- Sigmoidosel
- Soliter rektal ülser sendromu
- İdyopatik megarektum
- Makat darlığı

Tıkayıcı tipte dışkılama belirtileri nelerdir?
- Sık olarak dışkılama isteği veya gereksinimi
- Uzun süre ıkınma (tenesmus)
- Dışkının tam olarak boşaltılamaması
- Sert dışkılama
- Düzenli olarak lavman ve dışkı gevşetici (laksatif) kullanımı
- Bağırsak hareketlerinin başlaması için, makat veya cinsel organlardan (vajina) parmakla itme veya bastırma
- Aşırı ıkınma

Tıkayıcı (obstrüktif) tipte dışkılama (ODS) skoru nedir?
Seong ve Kim 2013 yılında tıkayıcı tipte dışkılama hastalarını değerlendirme amacı ile bir skorlama sistemi önermişlerdir. Skorun 16’dan fazla olması durumunda ileri düzeyde tıkayıcı (obstrüktif) tipte dışkılama olduğu kararına varılır.

Tıkayıcı (obstrüktif) dışkılama (ODS) skoru
    SKOR      
  0 1 2 3 4
Dışkılama girişimi sayısı 1 2 3-4 5-6 7'den fazla
Ikınma Hiçbir zaman % 25'den az % 50'den az % 75'den az Her zaman
Parmakla itme Hiçbir zaman % 25'den az % 50'den az % 75'den az Her zaman
Tıkanıklık hissi Hiçbir zaman % 25'den az % 50'den az % 75'den az Her zaman
Tam boşalmama hissi Hiçbir zaman % 25'den az % 50'den az % 75'den az Her zaman

Tıkayıcı (obstrüktif) tipte dışkılama (ODS) durumunda hangi tetkikler yapılır?

- Makat muayenesi: Bu muayeneye anorektal muayene adı da verilir. Hastalar genellikle bu muayeneye olumsuz yaklaşırlar ve korkma, kısmen de utanma duygusu içinde, doktora gitmekten kaçınırlar. Ancak, birçok hastalığın tanısının sadece bu şekilde konulduğunu ve diğer araştırmalar sonrasında erken dönemde tedavi edilebildiğini bilmekte yarar vardır.

- Anoskopi: Sıklıkla makat bölgesi muayenesi ile birlikte yapılır, ince ışıklı bir alet yardımı ile makat kanalının incelenmesi işlemidir. Bu sırada bir kitle görülmesi durumunda, biyopsi amacı ile parça da alınabilir.

- Rektoskopi: makat ve rektum bölgesinin incelenmesi işlemidir.

- Sigmoidoskopi: kalın bağırsağın sol yarısının incelenmesi işlemidir.

- Kolonoskopi: Rutin sağlık kontrolü tetkikleri arasında yer alan kolonoskopi, 50 yaş üzerindeki sağlıklı kişilere önerilmekte ve normal sonuç elde edilmesi durumunda her 10 yılda bir tekrarlanması salık verilmektedir.

- Kalın bağırsak geçiş zamanı ölçümü: Tetkik öncesinde sıklıkla hastalara üç gün boyunca günde 20-30 gram lif içeren diyet verilir. Bundan sonra, hastaya içinde çok sayıda (21 adet) röntgende görünen belirteçli (radyo-opak marker) haplar içirilir. Bundan sonra 5. ve 7. günde karın ve leğen kemiğini içine alacak şekilde röntgen çekilir ve belirteçlerin oradaki varlığı araştırılır. Bu incelemelerde sıklıkla % 25 civarında ‘’dissinerjik defekasyon’’ veya ‘‘anismus’’ belirlenmektedir. Bu tetkik sırasında belirteçlerin, kalın bağırsağın başlangıç bölümü olan sağ yarısına, sol yarısına, rekto-sigmoid bölgeye ulaşma süreleri ve kalın bağırsağı toplam geçiş süreleri hesaplanır. Cho ve ark. 2013 yılında Kore’de gerçekleştirdikleri çalışmada sağlıklı erkeklerde toplam kalın bağırsak geçiş zamanını ortalama 8.8 saat ve kadınlarda ise 24.7 saat olarak belirlemişlerdir. Drossman ve Heaton’un çalışmalarında da benzer şekilde kadınlarda, erkeklerde oranla belirgin şekilde sık oranda kabızlığa rastlandığı belirlenmiştir. Jung ve ark. gerçekleştirdikleri bir diğer Kore kaynaklı çalışmada ise, erkeklerde toplam kalın bağırsak geçiş zamanını ortalama 22.3 saat ve kadınlarda ise 30.1 saat olarak bulunmuştur.

- Endorektal ultrasonografi veya ERUS: Endorektal ultrasonografi (ERUS) rektum adı verilen kalın bağırsağın makata yakın olan son kısmının (rektum) incelenmesinde, ultrasonografi cihazından yararlanılan bir tetkik yöntemidir. Endorektal ultrasonografi (ERUS) işlemi öncesinde lavman adı verilen makatı son kısmına sıkılan bir fitil ile dışkı uzaklaştırıldıktan sonra gerçekleştirilir.

- Defekografi: Anorektal bölgenin bozukluklarını, dışkıyı atma kapasitesini, rektal kas kontraksiyonlarını ve gevşemesini ölçmeye yarayan bir tetkik yöntemidir. Proktografi, boşaltım proktografisi, video defekografi gibi isimlerle de anılır. Tetkik sırasında doktor makat içine aynen dışkı gibi bir macun doldurur, hasta röntgen makinesinin altına yerleştirilen oturaklı bir iskemle (komot) üzerine oturtulur ve bu macunu atmak için makatını sıkıp gevşetmesi istenilir. Bu macunun atılması sırasında çeşitli röntgen filmleri çekilerek, sorunun şiddeti anlaşılmaya çalışılır. Defekografi sırasında makat (anüs) ve rektum arasındaki ‘’anorektal açı’’ olarak adlandırılan açı da değerlendirilir. Anorektal açının özelliği; leğen veya çatı kemiğinin tabanı olarak kabul edilen pelvik tabanın gücünün kontrol eden kas olan ‘‘puborektal kasın’’ işlevini veya kasılma gücünü göstermesidir. Sağlıklı kişilerde anorektal açı, dışkılama sırasında pelvik taban kaslarının gevşemesi nedeniyle geniş açı şeklindedir. Defekografi tetkikinde, ıkınma sırasında anorektal açının geniş açı şeklini alamaması, pelvik taban kaslarının gevşeyememesi nedeniyle olur ki, bu duruma ‘’dissinerjik defekasyon’’ veya ‘‘anismus’’ adı verilir.

- Anorektal manometri: Anal sifinkter adı verilen dışkı tutma kaslarının gücünü ölçme amacı ile yapılan testtir. Makat içine içi hava ile şişirilen bir balon yerleştirilir ve geriye doğru çekilerek sfinkter kasının gücü ve kasılma yeteneği ölçülür.

- Balon atılım testi: Makat içine yerleştirilen ve içi değişik hacimlerde su ile doldurulan bir balonun makat dışına atılması ile tetkik gerçekleştirilir. Balon 50 ml sıvı ile şişirildiğinde bir dakikadan uzun sürede dışarı atılırsa veya hasta balonu atmada başarılı olamazsa, tıkayıcı (obstrüktif) tipte dışkılamaya işaret eder.

- Anorektal elektromiyografi (EMG): Bu tetkikte, internal anal sfinkter (makat içi basıncını arttıran ve dışkılamada eyleminde etkili, istemsiz olarak kasılan iç makat kası), eksternal anal sfinkter (gaz ve dışkı tutmada etkili olan istemli olarak kasılan dış makat kası) ve puborektal kas (pelvik taban kası, ıkınma sırasında gevşer ve dışkının rahat boşalmasına yardımcı olur) hakkında fikir edinmeye yarar sağlar. Puborektal kasta ıkınma sırasında gevşeme olmazsa, bu duruma zıt kasılma veya parodoksal kontraksiyon adı verilir ve ‘‘anismus’’ gibi durumlarda görülür.

Tıkayıcı tipte dışkılama nasıl tedavi edilir?

1. Basit önlemler: günde 2 Lt’nin üzerinde su içilmesi, günlük diyet ile birlikte 20-30 gram lif alınması ve bol egzersiz önerilir. Dışkı gevşetici (laksatif) ilaçların ve probiyotiklerin katkısı olabilir.

2. Botoks enjeksiyonu: Puborektal kasa Botoks (100 IU Botoks®, Allergan® veya 500 IU Dysport® ile) enjekte edilerek anismus tedavisinde olumlu sonuçlar alınmaktadır. Çeşitli çalışmalarda, Botoks enjeksiyonu ile anismus tedavisinde % 71-95 arasında başarı bildirilmektedir.

3. Biofeedback tedavisi: Tıkayıcı tipte dışkılama ve pelvik taban dissinerjisi (anismus) gibi durumlarda hastaya makat kaslarını doğru şekilde kasmasını öğretmek için biofeedback cihazları kullanılır. Tedavinin üç aşaması vardır: dış makat kasının (eksternal anal sfinkter) egzersizi, makattaki katı ve sıvı dışkı ile gaz hislerinin ayırımının öğretilmesi, dışkı geldiğinde iç ve dış makat kasları arasındaki uygun koordinasyonun öğretilmesidir.

4. STARR ameliyatı: ‘tıkayıcı tipte dışkılama’ veya ‘obstrüktif tipte defekasyon’ tedavisinde çok etkin olan bir yöntemdir. Tekniğin esası sarkmış olan bağırsağı veya rektum bölümünü stapler adı verilen dikiş makinesi gibi bir alet ile makattan girerek kesme veya kısaltma işlemidir. Stapler ile uygulanan rektum ameliyatının (Stapled Trans-Anal Rectal Resection) kısaltılmasıdır.

STARR ameliyatına uygun olan hastalar
STARR ameliyatına uygun olmayan hastalar
  • Gebelik durumu
  • Kalın bağırsak filmi veya kolonoskopide farklı bir sorun bulunması
  • Bağırsak fonksiyonlarını etkileyen bir tedavi alıyor olmak
  • İşlem öncesinde Macrogol (polyethylene glycol) almış olmak
  • Geçirilmiş makat ameliyatı olması (göreceli)
  • Kan tetkiklerinde bir sorun olması (göreceli)
  • Yaygın (sistemik) bir vücut hastalığı olması (göreceli)
STARR ameliyatı komplikasyonları
Biviano ve ark. çalışmasında, STARR ameliyatı sonrası üç yıllık takipte hastaların % 24’ünde aralıklı makattan kanama, % 17’sinde makat ağrısı, % 25’inde gaz kaçırma olduğunu belirlemişlerdir. STARR ameliyatı sonrasındaki genel hasta memnuniyetinin % 85 olarak saptanmıştır.

5. Rektosel varlığında: rektum yolu ile (rektal) onarım, vajina yolu ile (vajinal) onarım veya STARR ameliyatı uygulanır.

6. Sigmoidosel varlığında: laparoskopik veya robotik cerrahi ile sigmoid rezeksiyon (sorunlu sigmoid kolon bölümünün çıkartılması) ve laparoskopik rektopeksi (rektum’un leğen kemiğine dikiş veya yama ile tespit edilmesi) uygulanır.

7. İleri makat sarkması (rektal prolapsus) varlığında: laparoskopik veya robotik cerrahi ile rektopeksi (rektum’un leğen kemiğine tespit edilmesi), perineal yolla onarım (Delorme ameliyatı) yöntemleri uygulanır.

       
       
       
       
       

Anahtar kelimeler: anismus, anorektal elektomiyografi, anorektal manometri, anoskopi, bağırsak kanseri, balon atılım testi, biofeedback tedavisi, Botoks enjeksiyonu, çıkış obstrüksiyonu, defekografi, dışkılama güçlüğü, dışkılama zorluğu, dışkılamada değişiklik, dışkının tam boşalamaması, dissinerjik defekasyon, disşezi, endorektal ultrasonografi, ERUS, huzursuz bağırsak sendromu, İBS, kabızlık, kalın bağırsak geçiş zamanı ölçümü, kolonoskopi, laparoskopik cerrahi, makat darlığı, makat kanseri, makat muayenesi, makat sarkması, megarektum, obstrüktif tipte defekasyon, ODS, outlet obstrüksiyonu, paradoksik puborektal kontraksiyon, parmak desteği ile dışkılama, pelvik taban dissinerjisi, proktografi, rektal prolapsus, rekto-anal intususepsiyon, rektosel, rektoskopi, rektum kanseri, robotik cerrahi, sigmoidosel, sigmoidoskopi, soliter rektal ülser sendromu, spastik pelvik taban sendromu, STARR ameliyatı, tenesmus, tıkayıcı tipte dışkılama

Kaynaklar
1. Fabrizio AC, Alimi Y, Kumar AS. Methods of evaluation of anorectal causes of obstructed defecation. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30 (1): 46-56.
2. Al-Mozany N, Wright C, O'Grady G, et al. Barriers to the management of obstructed defecation according to colorectal surgeons. Colorectal Dis 2017 Mar 20. doi: 10.1111/codi.13665.
3. Zafar A, Seretis C, Feretis M, et al. Comparative study of magnetic resonance defaecography and evacuation proctography in the evaluation of obstructed defaecation. Colorectal Dis 2017; 19 (6): O204-O209.
4. Brusciano L, Del Genio G, Tolone S, et al. Should perineal descent be managed as a multifactorial clinicopathologic entity in patients with obstructed defecation? Dis Colon Rectum 2017; 60 (2): e9. doi: 10.1097/DCR.0000000000000772.
5. Ye GY, Wang Z, Matzel KE, et al. Short-term outcomes of laparoscopic ventral rectopexy for obstructed defecation in patients with overt pelvic structural abnormalities-a Chinese pilot study. Int J Colorectal Dis 2017 Apr 13. doi: 10.1007/s00384-017-2815-7.
6. Leo CA, Campennì P, Hodgkinson JD, et al. Long-term functional outcome after internal Delorme's procedure for obstructed defecation syndrome, and the role of postoperative rehabilitation. J Invest Surg 2017 Mar 31:1-7. doi: 10.1080/08941939.2017.1300714.
7. Bogdanovski DA, Nemeth ZH. Continued care in palliative bowel surgery: An invited brief commentary on "long-term functional outcome after internal Delorme's procedure for obstructed defecation syndrome and the role of post-operative rehabilitation". J Invest Surg 2017 Apr 25:1-2. doi: 10.1080/08941939.2017.1314566.
8. Liu WC, Wan SL, Yaseen SM, et al. Transanal surgery for obstructed defecation syndrome: Literature review and a single-center experience. World J Gastroenterol 2016; 22 (35): 7983-7998.
9. Podzemny V, Pescatori LC, Pescatori M. Management of obstructed defecation. World J Gastroenterol 2015; 21 (4): 1053-1060.
10. Ramage L, Georgiou P, Tekkis P, et al. Is robotic ventral mesh rectopexy better than laparoscopy in the treatment of rectal prolapse and obstructed defecation? A meta-analysis. Tech Coloproctol 2015; 19 (7): 381-389.
11. Lundby L, Laurberg S. Laparoscopic ventral mesh rectopexy for ODS - time for a critical appraisal. Colorectal Dis 2014 Nov 8. doi: 10.1111/codi.12830. [Epub ahead of print]
12. Gouvas N, Georgiou PA, Agalianos C, et al. Ventral colporectopexy for overt rectal prolapse and obstructed defaecation syndrome: A systematic review. Colorectal Dis 2014 Sep 4. doi: 10.1111/codi.12751. [Epub ahead of print]
13. Seong MK, Kim TW. Significance of defecographic parameters in diagnosing pelvic floor dyssynergia. J Korean Surg Soc 2013; 84 (4): 225-230.
14. Lee TH, Lee JS, Hong SJ, et al. Rectal hyposensitivity and functional anorectal outlet obstruction are common entities in patients with functional constipation but are not significantly associated. Korean J Intern Med 2013; 28 (1): 54-61.
15. Jodorkovsky D, Dunbar KB, Gearhart SL, et al. Biofeedback therapy for defecatory dysfunction: "real life" experience. J Clin Gastroenterol 2013; 47 (3): 252-5.
16. Cho KO, Jo YJ, Song BK, et al. Colon transit time according to physical activity and characteristics in South Korean adults. World J Gastroenterol 2013; 19 (4): 550-555.
17. Cullen J, Rosselli JM, Gurland BH. Ventral rectopexy for rectal prolapse and obstructed defecation. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25 (1): 34-36.
18. Bove A, Pucciani F, Bellini M, et al. Consensus statement AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part I: diagnosis). World J Gastroenterol 2012; 18 (14): 1555-1564.
19. Biviano I, Badiali D, Candeloro L, et al. Comparative outcome of stapled trans-anal rectal resection and macrogol in the treatment of defecation disorders. World J Gastroenterol 2011; 17 (37): 4199-4205.
20. Varma MG, Hart SL, Brown JS, et al. Obstructive defecation in middle-aged women. Dig Dis Sci 2008; 53 (10): 2702-2709.
21. Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, et al. Outcomes of stapled transanal rectal resection vs. biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele: a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1611-1618.
22. Khaikin M, Wexner S. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence. World J Gastroenterol 2006; 12: 3168-3173.
23. D'Hoore A, Penninckx F. Obstructed defecation. Colorectal Dis 2003; 5: 280-287.
24. Jung HK, Kim DY, Moon IH. Effects of gender and menstrual cycle on colonic transit time in healthy subjects. Korean J Intern Med 2003; 18: 181-186.
25. Maria G, Brisinda G, Bentivoglio AR, et al. Botulinum toxin in the treatment of outlet obstruction constipation caused by puborectalis syndrome. Dis Colon Rectum 2000; 43 (3): 376-380.
26. Rao SS, Welcher KD, Pelsang RE. Effects of biofeedback therapy on anorectal function in obstructive defecation. Dig Dis Sci 1997; 42: 2197-2205.
27. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-1580.
28. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, et al. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992; 33: 818-824.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

Güncelleme tarihi: 12.06.2017

Foruma gitmek için tıklayınız. Geri

Uzmanlık Alanları:
Kolorektal Cerrahi
Proktoloji
Kolonoskopi